Tromboembolismo Pulmonar: Estratificação de Risco
Gabarito: letra C. O paciente tem TEP agudo confirmado, está hemodinamicamente estável (sem hipotensão), mas apresenta disfunção de ventrículo direito ao ecocardiograma E troponina elevada. Segundo a classificação da diretriz europeia de 2019 (ESC), isso o enquadra como risco intermediário-alto — a presença de instabilidade hemodinâmica definiria alto risco, e a ausência de ambos os marcadores (disfunção de VD e biomarcadores) definiria baixo risco.
A estratificação de risco no TEP agudo é o passo que define a conduta terapêutica e o local de tratamento. Ela não se resume a "estável ou instável": dentro do grupo de pacientes hemodinamicamente estáveis, há uma gradação importante baseada em dois parâmetros adicionais — a disfunção do ventrículo direito (VD), avaliada por ecocardiograma ou angiotomografia, e os biomarcadores de lesão miocárdica, principalmente a troponina (e também o NT-proBNP).
A lógica é a seguinte: o paciente estável que tem disfunção de VD e/ou biomarcadores elevados tem maior risco de deterioração clínica e morte precoce do que aquele que não tem nenhum desses achados. Por isso, a diretriz europeia de 2019 subdivide o risco intermediário em duas categorias:
Risco intermediário-alto: paciente hemodinamicamente estável, MAS com disfunção de VD E biomarcadores elevados (troponina e/ou NT-proBNP). É exatamente o caso do enunciado.
Risco intermediário-baixo: paciente hemodinamicamente estável, com disfunção de VD OU biomarcadores elevados (apenas um dos dois), ou com nenhum deles, mas com escore PESI ou sPESI indicando risco.
O paciente do enunciado tem ambos os critérios (dilatação de VD ao eco + troponina elevada), o que o coloca no subgrupo de maior risco dentro dos estáveis — o risco intermediário-alto. Essa distinção é crucial porque esses pacientes, embora não estejam em choque, podem se beneficiar de monitorização mais próxima e, em alguns casos, de reperfusão (trombólise) se houver deterioração.
A pegadinha clássica desta questão é confundir "estável hemodinamicamente" com "baixo risco". A estabilidade hemodinâmica é apenas o primeiro corte da classificação; dentro dos estáveis, a presença de disfunção de VD e biomarcadores elevados reclassifica o paciente para um risco maior. Outra confusão comum é achar que "alto risco" é sinônimo de disfunção de VD — mas o alto risco é definido exclusivamente pela instabilidade hemodinâmica (choque ou hipotensão persistente).
Guarde a sequência: instabilidade hemodinâmica → alto risco; estável + disfunção de VD + biomarcadores → intermediário-alto; estável + um dos dois ou nenhum → intermediário-baixo; estável + nenhum dos dois + baixo escore → baixo risco. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que é baixo risco por não haver instabilidade hemodinâmica. O erro está em ignorar os outros dois critérios da estratificação. A estabilidade hemodinâmica é condição necessária para ser baixo risco, mas não é suficiente: o paciente tem disfunção de VD e troponina elevada, o que o tira da categoria de baixo risco. Baixo risco seria se ele estivesse estável, sem disfunção de VD e sem biomarcadores elevados (e com escore PESI baixo).
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que é alto risco pela presença de disfunção ventricular direita. O erro está em trocar o critério: alto risco é definido exclusivamente por instabilidade hemodinâmica (choque obstrutivo, PAS < 90 mmHg ou queda > 40 mmHg por mais de 15 min, ou PCR). Disfunção de VD, isoladamente ou com biomarcadores, classifica o paciente como risco intermediário, não alto. A banca troca o gatilho do alto risco (instabilidade) pelo da disfunção de VD.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O paciente está hemodinamicamente estável (sem hipotensão), mas tem disfunção de VD ao ecocardiograma E troponina elevada. A presença de ambos os critérios, na ausência de instabilidade, define exatamente o risco intermediário-alto na classificação da diretriz europeia de 2019. É a combinação perfeita dos dois marcadores que eleva o risco dentro do grupo de pacientes estáveis.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O risco intermediário-baixo seria se o paciente tivesse apenas um dos dois critérios (disfunção de VD OU biomarcadores elevados), ou nenhum, mas com escore de risco clínico (PESI) elevado. Como o paciente tem ambos (disfunção de VD e troponina elevada), ele não se enquadra nessa categoria — está um degrau acima, no intermediário-alto.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que o risco é indeterminado porque biomarcadores não fazem parte da estratificação. Isso é falso: os biomarcadores (troponina e NT-proBNP) são parte essencial da estratificação de risco no TEP agudo, conforme as diretrizes atuais. Eles, junto com a imagem (eco/angio-TC), definem o subgrupo de risco dentro dos pacientes estáveis. A alternativa nega um dos pilares da classificação moderna.
Gabarito: letra C — risco intermediário-alto, pois o paciente estável apresenta disfunção de VD e troponina elevada.