Questão de Medicina — Pneumologia — FUNDATEC 2026

Hipertensão pulmonar: classificação clínica e hemodinâmica

Gabarito: letra D. O paciente tem DPOC grave (VEF1 40%, enfisema centrolobular) e hipertensão pulmonar pré-capilar (PAPm 38 mmHg, POAP 14 mmHg, RVP 5,7 Wood), sem evidência de doença cardíaca esquerda ou tromboembolismo crônico — o que o enquadra no Grupo 3 da classificação ESC/ERS 2022 (HP associada a doença pulmonar e/ou hipóxia). A alternativa D é a única que integra corretamente os dados clínicos, funcionais e hemodinâmicos.

A hipertensão pulmonar (HP) é definida hemodinamicamente pelo cateterismo cardíaco direito como PAPm ≥ 25 mmHg em repouso (a diretriz ESC/ERS 2022 manteve esse limiar, embora discuta a redução para 20 mmHg). A partir daí, a classificação clínica em 5 grupos depende de dois parâmetros adicionais: a POAP (que separa HP pré-capilar da pós-capilar) e a RVP (que, na pré-capilar, ajuda a distinguir a HAP das demais). No caso, PAPm 38 mmHg confirma HP; POAP 14 mmHg (≤ 15 mmHg) indica HP pré-capilar; RVP 5,7 Wood (> 3 Wood) confirma doença vascular pulmonar pré-capilar. O passo seguinte é identificar a causa: o paciente tem DPOC grave (VEF1 40% — GOLD 3) e enfisema centrolobular, sem sinais de tromboembolismo crônico na TC, sem disfunção ventricular esquerda ou valvopatia significativa ao ecocardiograma. Isso fecha o diagnóstico no Grupo 3.

A classificação ESC/ERS 2022 organiza a HP em 5 grupos: Grupo 1 — Hipertensão arterial pulmonar (HAP), que inclui formas idiopáticas, hereditárias, induzidas por drogas/toxinas e associadas a doenças do tecido conjuntivo, HIV, hipertensão portal, cardiopatias congênitas e esquistossomose; Grupo 2 — HP por doença do coração esquerdo (disfunção sistólica ou diastólica, valvopatias); Grupo 3 — HP associada a doença pulmonar e/ou hipóxia (DPOC, doença intersticial, hipoventilação, exposição a altitude); Grupo 4 — HP tromboembólica crônica (HPTEC); Grupo 5 — HP de mecanismos multifatoriais ou incertos (doenças hematológicas, sistêmicas, metabólicas, entre outras). A distinção entre os grupos 1 e 3 é crucial: ambos são pré-capilares, mas o Grupo 3 exige doença pulmonar significativa que justifique a HP, enquanto o Grupo 1 é um diagnóstico de exclusão após afastar as demais causas.

Na prática, o raciocínio clínico segue um algoritmo: (1) confirmar HP pelo cateterismo; (2) classificar como pré ou pós-capilar pela POAP; (3) na pré-capilar, avaliar se há doença pulmonar/hipóxia (Grupo 3), tromboembolismo crônico (Grupo 4) ou causas de HAP (Grupo 1). A presença de DPOC grave com VEF1 < 60% e/ou enfisema extenso é o cenário típico do Grupo 3. A DLCO reduzida (30%) é compatível tanto com enfisema quanto com HAP, mas no contexto de DPOC grave reforça o Grupo 3. A ausência de tromboembolismo crônico na TC e a POAP normal afastam os grupos 4 e 2, respectivamente.

A pegadinha central desta questão é a tentação de classificar como Grupo 1 (HAP) apenas pelos critérios hemodinâmicos de HP pré-capilar, ignorando a doença pulmonar de base grave. A diretriz é clara: na presença de doença pulmonar significativa, a HP é classificada como Grupo 3, a menos que haja características atípicas que sugiram HAP associada (como DLCO desproporcionalmente baixa em relação ao VEF1, ou resposta vasodilatadora). Aqui, o VEF1 40% e o enfisema centrolobular moderado a grave são achados típicos de DPOC avançada, e a DLCO 30% é esperada no enfisema grave. Portanto, o Grupo 3 é o mais provável.

Guarde a fronteira decisiva: HP pré-capilar + doença pulmonar obstrutiva grave = Grupo 3, não Grupo 1. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que os critérios hemodinâmicos de HP pré-capilar são suficientes para classificar como Grupo 1 (HAP). O erro está em ignorar a doença pulmonar de base: o paciente tem DPOC grave (VEF1 40%, enfisema centrolobular), que é a causa mais provável da HP. O Grupo 1 é um diagnóstico de exclusão — só é feito após afastar doença pulmonar, cardíaca e tromboembólica. A presença de DPOC grave com VEF1 < 60% e enfisema extenso direciona para o Grupo 3.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Sugere Grupo 2 (HP por doença do coração esquerdo) devido à POAP limítrofe (14 mmHg). O erro é duplo: a POAP de 14 mmHg está dentro do limite normal (≤ 15 mmHg), caracterizando HP pré-capilar, e não pós-capilar; além disso, o ecocardiograma não mostrou disfunção sistólica do VE nem valvopatia significativa. Para o Grupo 2, seria necessário POAP > 15 mmHg e evidência de doença cardíaca esquerda.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Classifica como Grupo 4 (HPTEC) pela RVP elevada. O erro está em ignorar que a TC de tórax não evidenciou sinais de tromboembolismo pulmonar crônico — requisito essencial para o diagnóstico de HPTEC. A RVP elevada é inespecífica e presente em qualquer HP pré-capilar, não sendo suficiente para o Grupo 4. O diagnóstico de HPTEC exige cintilografia V/Q ou angiotomografia mostrando defeitos perfusionais segmentares.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O paciente tem DPOC grave (VEF1 40%, GOLD 3) com enfisema centrolobular, e a HP é pré-capilar (PAPm 38 mmHg, POAP 14 mmHg, RVP 5,7 Wood). A doença pulmonar obstrutiva é a causa mais provável da HP, enquadrando-o no Grupo 3 da classificação ESC/ERS 2022 (HP associada a doença pulmonar e/ou hipóxia). Os demais grupos foram excluídos: Grupo 1 (sem causas de HAP e com doença pulmonar significativa), Grupo 2 (POAP normal, sem doença cardíaca esquerda), Grupo 4 (TC sem sinais de tromboembolismo crônico) e Grupo 5 (sem doença sistêmica multifatorial).

Alternativa E — ❌ Incorreta

Propõe Grupo 5 (mecanismos multifatoriais) pela sobreposição de achados. O erro está em não reconhecer que a DPOC grave é a causa dominante e suficiente para explicar a HP, não havendo necessidade de invocar mecanismos multifatoriais. O Grupo 5 é reservado para condições em que a HP não se encaixa nos grupos 1 a 4 (ex.: sarcoidose, anemia hemolítica crônica, doenças metabólicas). Aqui, o quadro é típico de Grupo 3.

Gabarito: letra D