Questão de Medicina — Pneumologia — FUNDATEC 2026

Hipertensão pulmonar: definição hemodinâmica atual (ESC/ERS 2022)

Gabarito: letra A. Segundo as diretrizes ESC/ERS 2022, a hipertensão pulmonar (HP) é definida hemodinamicamente como pressão arterial pulmonar média (mPAP) > 20 mmHg em repouso, medida por cateterismo cardíaco direito, com avaliação adicional para classificar o fenótipo em pré-capilar, pós-capilar isolada ou combinada (pré e pós-capilar). Essa definição substituiu o antigo critério de mPAP ≥ 25 mmHg, que vigorou por décadas.

A hipertensão pulmonar é uma síndrome hemodinâmica e fisiopatológica caracterizada pela elevação da pressão na circulação pulmonar, que pode ser causada por diversas doenças de base. O cateterismo cardíaco direito é o exame padrão-ouro para o diagnóstico, pois permite a medição direta das pressões intracardíacas e pulmonares. A definição hemodinâmica é o alicerce de todo o raciocínio diagnóstico e terapêutico, pois é ela que determina se o paciente tem HP e qual o subtipo hemodinâmico.

A mudança do ponto de corte de mPAP de ≥ 25 mmHg para > 20 mmHg reflete a compreensão de que valores entre 21 e 24 mmHg já representam uma elevação anormal, associada a maior risco de progressão para doença sintomática. Estudos populacionais mostraram que a mPAP normal em adultos saudáveis é de aproximadamente 14 mmHg, com desvio padrão de 3 mmHg. Assim, o valor de 20 mmHg corresponde a dois desvios padrão acima da média, sendo considerado o limite superior da normalidade. A diretriz de 2022 adotou esse critério mais sensível para permitir diagnóstico e intervenção precoces.

A classificação hemodinâmica atual divide a HP em três fenótipos, com base na pressão de oclusão da artéria pulmonar (PAOP, também chamada de pressão capilar pulmonar — PCP) e na resistência vascular pulmonar (RVP):

A distinção entre pré e pós-capilar é crucial, pois define a abordagem terapêutica: na HP pré-capilar (grupo 1 — HAP, grupo 3 — doença pulmonar, grupo 4 — tromboembólica crônica), o tratamento é direcionado à vasculatura pulmonar com vasodilatadores específicos; na HP pós-capilar (grupo 2 — doença cardíaca esquerda), o tratamento é da doença de base, e o uso de vasodilatadores pulmonares é contraindicado, pois pode piorar o edema pulmonar.

A pegadinha clássica desta questão é a atualização do ponto de corte: muitos candidatos memorizaram o valor antigo de ≥ 25 mmHg e não se atualizaram com a diretriz de 2022. Além disso, a alternativa correta não exige apenas o valor de mPAP, mas também a avaliação adicional para classificar o fenótipo — um detalhe que a banca explora para diferenciar quem conhece a definição completa de quem decorou apenas o número.

Guarde a fronteira entre o critério antigo (≥ 25 mmHg) e o atual (> 20 mmHg), e lembre-se de que a definição completa inclui a subclassificação hemodinâmica. É exatamente nesses dois pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa reproduz fielmente a definição hemodinâmica da diretriz ESC/ERS 2022: mPAP > 20 mmHg, com avaliação adicional para classificar em pré/pós-capilar. O termo "avaliação adicional" refere-se à medição da PAOP e da RVP, que permitem distinguir os três fenótipos hemodinâmicos (pré-capilar, pós-capilar isolada e combinada). A alternativa está correta porque captura tanto o novo ponto de corte quanto a necessidade de subclassificação, que é parte integrante da definição.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Esta alternativa traz o critério ANTIGO, da diretriz de 2015 e do 6º Simpósio Mundial de Hipertensão Pulmonar (2018): mPAP ≥ 25 mmHg em repouso. A diretriz ESC/ERS 2022 reduziu o ponto de corte para > 20 mmHg, tornando o valor de 25 mmHg obsoleto. O erro específico é a manutenção do limiar antigo, que exclui pacientes com mPAP entre 21 e 24 mmHg — exatamente aqueles que a nova definição busca capturar para intervenção precoce.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Esta alternativa mistura a definição de HP (mPAP > 20 mmHg) com um critério de fenótipo pós-capilar (PAOP > 15 mmHg), mas o faz de forma incompleta e incorreta. A PAOP > 15 mmHg é um dos critérios para classificar a HP como pós-capilar, mas não faz parte da definição geral de HP. Além disso, a alternativa não menciona a RVP, que é essencial para distinguir pós-capilar isolada de combinada. A definição de HP é apenas mPAP > 20 mmHg; a PAOP e a RVP são usadas na subclassificação, não na definição.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Esta alternativa condiciona o diagnóstico de HP à presença de RVP ≥ 5 WU, o que é um erro conceitual. A RVP elevada é um critério para o fenótipo pré-capilar (RVP > 2 WU), mas não é um requisito para o diagnóstico de HP em si. Um paciente pode ter mPAP > 20 mmHg com RVP normal (≤ 2 WU), caracterizando HP pós-capilar isolada. Além disso, o valor de 5 WU não corresponde a nenhum ponto de corte estabelecido nas diretrizes — o limiar é de 2 WU (ou 3 WU em algumas referências mais antigas). A alternativa confunde o diagnóstico com a subclassificação e ainda usa um valor incorreto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Esta alternativa propõe o diagnóstico de HP com base na mPAP ≥ 30 mmHg ao exercício, um critério que foi abandonado. As diretrizes atuais definem HP apenas em repouso, com mPAP > 20 mmHg. O conceito de HP ao exercício foi proposto em diretrizes antigas, mas foi retirado das recomendações por falta de evidências robustas e pela dificuldade de padronização do teste. A diretriz ESC/ERS 2022 não recomenda o uso de mPAP ao exercício para o diagnóstico de HP.

Gabarito: letra A