Paciente de 48 anos, com diagnóstico de asma desde a idade adulta, que permanece mal controlada apesar do uso regular de corticosteroide inalatório em alta dose associado a LABA e LAMA. Apresentou duas exacerbações graves no último ano, ambas necessitando de corticosteroide sistêmico. Exames laboratoriais mostram eosinófilos no sangue periférico de 420 células/µL e fração exalada de óxido nítrico (FeNO) de 38 ppb. O IgE total é de 60 UI/mL, sem evidência de sensibilização alérgica clinicamente relevante. Foram revisadas técnica inalatória, adesão ao tratamento e comorbidades associadas, não sendo identificados fatores corrigíveis. Com base nas características clínicas e nos fenótipos de asma grave, assinale a alternativa que melhor justifica a indicação de terapia biológica para esse paciente.
AA ausência de atopia clínica e o IgE total inferior a 100 UI/mL contraindicam o uso de qualquer terapia biológica.
BO início da asma na idade adulta sugere maior probabilidade de resposta ao omalizumabe, independentemente dos biomarcadores inflamatórios.
CO uso prévio de corticosteroide sistêmico em exacerbações elimina o benefício esperado das terapias biológicas atualmente disponíveis.
DA presença de FeNO elevado isoladamente indica preferência obrigatória por terapias anti-IgE.
EA presença de eosinofilia periférica associada a FeNO elevado caracteriza um fenótipo de asma grave com inflamação tipo 2, no qual terapias anti-IL-5, anti-IL-5R ou anti-IL-4Rα são opções apropriadas.
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GabaritoE — A presença de eosinofilia periférica associada a FeNO elevado caracteriza um fenótipo de asma grave com inflamação tipo 2, no qual terapias anti-IL-5, anti-IL-5R ou anti-IL-4Rα são opções apropriadas.
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Asma grave: fenotipagem e indicação de terapia biológica
Gabarito: letra E. A paciente apresenta asma grave não controlada (apesar de CI em alta dose + LABA + LAMA, com duas exacerbações graves no último ano), com eosinofilia periférica (420 células/µL) e FeNO elevado (38 ppb), caracterizando um fenótipo de inflamação tipo 2 (T2 alto). Nesse cenário, as terapias biológicas anti-IL-5, anti-IL-5R ou anti-IL-4Rα são opções apropriadas, conforme os critérios de inclusão do PCDT de Asma e as recomendações da SBPT 2021. A ausência de atopia clínica e o IgE total de 60 UI/mL não contraindicam essas terapias, pois elas são direcionadas ao fenótipo eosinofílico/T2, não ao IgE.
A asma grave é definida como aquela que permanece não controlada apesar do tratamento otimizado com altas doses de corticoide inalatório associado a um segundo controlador (LABA, LAMA, antileucotrieno ou corticoide oral), ou que necessita dessa terapia para manter o controle. Antes de considerar o paciente como portador de asma grave, é obrigatório revisar e otimizar fatores modificáveis: técnica inalatória, adesão ao tratamento, comorbidades e exposições ambientais/ocupacionais. No caso apresentado, esses fatores foram revisados e não foram identificados problemas corrigíveis, confirmando o diagnóstico de asma grave.
O passo seguinte é a fenotipagem, ou seja, identificar o mecanismo inflamatório predominante para direcionar a terapia biológica. A asma grave pode ser dividida em fenótipos T2 alto (alérgico e eosinofílico) e T2 baixo (não T2). A inflamação T2 é caracterizada por eosinofilia (sangue periférico ≥ 150 células/µL ou escarro induzido ≥ 2-3%), FeNO elevado e, no subtipo alérgico, IgE específica positiva. A dosagem de IgE total não é utilizada para fenotipagem, mas sim para o cálculo da dose de omalizumabe. A FeNO, embora seja um marcador de inflamação T2, não é recomendada de rotina para fenotipagem ou manejo da asma grave, segundo a SBPT 2021.
No Brasil, quatro imunobiológicos são aprovados para asma grave: omalizumabe (anti-IgE), mepolizumabe (anti-IL-5), benralizumabe (anti-IL-5Rα) e dupilumabe (anti-IL-4Rα). A escolha deve ser baseada no fenótipo e no acesso ao medicamento. Para o fenótipo eosinofílico (eosinófilos ≥ 300 células/µL em adultos, ou ≥ 150 células/µL em uso de corticoide oral), as opções são mepolizumabe, benralizumabe e dupilumabe. Para o fenótipo alérgico (IgE total entre 30 e 1.500 UI/mL e sensibilização a aeroalérgenos), a opção é o omalizumabe. O dupilumabe é indicado para asma grave com inflamação T2 alta, caracterizada por eosinófilos e/ou FeNO elevados, mesmo sem atopia.
A paciente em questão tem eosinofilia periférica (420 células/µL) e FeNO elevado (38 ppb), mas IgE total de 60 UI/mL e sem sensibilização alérgica clinicamente relevante. Isso a classifica como fenótipo T2 alto eosinofílico não alérgico. Portanto, as terapias anti-IL-5, anti-IL-5R ou anti-IL-4Rα são as opções apropriadas, pois atuam na via inflamatória eosinofílica. O omalizumabe não seria a primeira escolha, pois exige evidência de atopia (IgE específica positiva ou teste cutâneo positivo). A ausência de atopia não contraindica as terapias biológicas, apenas direciona a escolha para aquelas que não dependem do IgE.
A pegadinha desta questão está em associar a indicação de terapia biológica apenas ao IgE total ou à atopia, quando na verdade o que define a escolha é o fenótipo inflamatório (T2 alto vs. T2 baixo) e os biomarcadores específicos (eosinófilos, FeNO, IgE específica). O candidato que memoriza apenas os critérios do omalizumabe (IgE entre 30 e 1.500 UI/mL) pode erroneamente achar que a paciente não se qualifica para nenhuma terapia, quando na verdade ela se qualifica para as terapias anti-eosinofílicas.
Asma grave
1Definição
Não controlada com CI alta dose + 2º controlador
Ou necessita dessa terapia para controle
2Passos antes do biológico
Revisar técnica inalatória
Revisar adesão
Tratar comorbidades
Exposições ambientais
3Fenotipagem (T2 alto vs T2 baixo)
T2 alto
Eosinófilos ≥ 150-300/µL
FeNO elevado
IgE específica (subtipo alérgico)
T2 baixo
Sem marcadores T2
4Biológicos (Brasil)
Omalizumabe (anti-IgE)
Fenótipo alérgico
IgE 30-1.500 + sensibilização
Mepolizumabe (anti-IL-5)
Fenótipo eosinofílico
Benralizumabe (anti-IL-5Rα)
Fenótipo eosinofílico
Dupilumabe (anti-IL-4Rα)
T2 alto (eosinófilos e/ou FeNO)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A ausência de atopia clínica e o IgE total inferior a 100 UI/mL não contraindicam o uso de qualquer terapia biológica. O IgE total é utilizado apenas para o cálculo da dose de omalizumabe, não para fenotipagem ou contraindicação. A paciente tem eosinofilia periférica (420 células/µL), o que a qualifica para terapias anti-IL-5, anti-IL-5R ou anti-IL-4Rα, independentemente do IgE total. O erro está em generalizar que a ausência de atopia impede o uso de qualquer biológico, quando na verdade apenas direciona a escolha para os agentes não anti-IgE.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O início da asma na idade adulta não sugere maior probabilidade de resposta ao omalizumabe. O omalizumabe é indicado para asma alérgica grave, com evidência objetiva de sensibilização a aeroalérgenos (IgE específica ou teste cutâneo positivo). A paciente não tem sensibilização alérgica clinicamente relevante, portanto o omalizumabe não seria a primeira escolha. A resposta ao omalizumabe depende do fenótipo alérgico, não da idade de início dos sintomas. A alternativa ignora os biomarcadores inflamatórios, que são essenciais para a escolha do biológico.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O uso prévio de corticoide sistêmico em exacerbações não elimina o benefício esperado das terapias biológicas. Pelo contrário, a ocorrência de exacerbações graves com necessidade de corticoide sistêmico é um dos critérios de inclusão para terapia biológica, pois indica asma grave não controlada. As terapias biológicas são indicadas justamente para reduzir exacerbações e o uso de corticoide sistêmico. A alternativa inverte a lógica: o histórico de exacerbações graves é um fator que favorece a indicação de biológico, não que a contraindica.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A presença de FeNO elevado isoladamente não indica preferência obrigatória por terapias anti-IgE. O FeNO é um marcador de inflamação T2, mas não é específico para o fenótipo alérgico. A escolha da terapia biológica deve ser baseada no fenótipo completo, incluindo eosinófilos, IgE específica e atopia. No caso da paciente, o FeNO elevado associado à eosinofilia sugere fenótipo T2 alto eosinofílico, para o qual as terapias anti-IL-5, anti-IL-5R ou anti-IL-4Rα são mais apropriadas. O omalizumabe (anti-IgE) é indicado para o fenótipo alérgico, que não é o caso.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A presença de eosinofilia periférica (420 células/µL) associada a FeNO elevado (38 ppb) caracteriza um fenótipo de asma grave com inflamação tipo 2 (T2 alto). Nesse fenótipo, as terapias anti-IL-5 (mepolizumabe), anti-IL-5R (benralizumabe) ou anti-IL-4Rα (dupilumabe) são opções apropriadas, pois atuam na via inflamatória eosinofílica. A paciente preenche os critérios de inclusão para essas terapias: asma grave não controlada apesar de CI em alta dose + LABA + LAMA, duas exacerbações graves no último ano, eosinófilos ≥ 300 células/µL e FeNO elevado. A ausência de atopia não contraindica essas terapias, pois elas não dependem do IgE.