Monitorização laboratorial do metotrexato na artrite reumatoide
Gabarito: letra C. Diante de elevação persistente de transaminases em torno de 2 vezes o limite superior da normalidade (LSN) em paciente em uso de metotrexato, a conduta adequada é reduzir ou suspender temporariamente a droga e repetir as enzimas hepáticas — exatamente o que a alternativa C propõe. Essa conduta está alinhada às recomendações de monitorização do metotrexato, que orientam a suspensão temporária diante de elevação de transaminases ≥ 2 vezes o LSN, com reavaliação laboratorial posterior.
O metotrexato é o DMARD (fármaco antirreumático modificador da doença) de primeira linha no tratamento da artrite reumatoide (AR), devido à sua eficácia estabelecida e ao perfil de toxicidade conhecido. Entre os efeitos adversos que exigem monitoramento estão a hepatotoxicidade, as citopenias, a pneumonite e as úlceras orais. Por isso, a monitorização laboratorial é parte essencial do manejo: antes do início do tratamento e, depois, em intervalos regulares, devem ser dosados hemograma, plaquetas, enzimas hepáticas (AST/TGO e ALT/TGP), ureia e creatinina.
A regra prática para a conduta frente à elevação de transaminases no uso de metotrexato segue uma gradação:
Elevação de AST/ALT | Conduta |
|---|
1 a 3 vezes o LSN | Reduzir a dose em 25% a 50% |
3 a 5 vezes o LSN | Suspender até normalizar (ou até ficar entre 1 e 3x LSN) e reiniciar com 50% da dose |
Acima de 5 vezes o LSN | Interromper o uso |
No caso do enunciado, o paciente apresenta elevação de AST e ALT em cerca de 2 vezes o LSN, de forma persistente. Isso se enquadra na faixa de 1 a 3 vezes o LSN, o que indica redução da dose. No entanto, a alternativa C fala em "reduzir ou suspender temporariamente" — e isso está correto, pois a conduta diante de elevação persistente (mesmo na faixa de 2x) pode incluir a suspensão temporária com reavaliação, especialmente quando a elevação se mantém ao longo do tempo. O ponto central é que não se deve manter a dose inalterada diante de hepatotoxicidade, nem suspender definitivamente o medicamento sem antes tentar um ajuste.
A alternativa C é a mais adequada porque reflete a conduta escalonada e conservadora: diante de elevação de transaminases, ajusta-se a dose ou suspende-se temporariamente, repetindo as enzimas para reavaliar. Isso permite manter o controle da AR com o DMARD, evitando tanto a hepatotoxicidade progressiva quanto a perda desnecessária de uma medicação eficaz.
A pegadinha da questão está em distinguir a conduta para elevação leve (1–3x LSN) daquela para elevação mais importante (≥3x LSN). O candidato que decora apenas "suspender se > 3x" pode achar que 2x não exige ação, caindo na alternativa A. Mas a monitorização do metotrexato é dinâmica: elevação persistente, mesmo na faixa de 2x, demanda intervenção (redução ou suspensão temporária) e reavaliação.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que elevações leves de transaminases não têm relevância clínica e que se deve manter a dose. Isso contraria a recomendação de monitorização: elevação de transaminases entre 1 e 3 vezes o LSN já indica redução da dose em 25% a 50%. Manter a dose inalterada diante de hepatotoxicidade persistente expõe o paciente ao risco de lesão hepática progressiva. A elevação de 2x o LSN, embora "leve", é um sinal de alerta que exige conduta ativa.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Propõe suspensão definitiva do metotrexato e início imediato de DMARD biológico. Essa conduta é precipitada: a elevação de 2x o LSN não indica falência terapêutica do metotrexato, mas sim toxicidade hepática que pode ser manejada com ajuste de dose ou suspensão temporária. A troca para biológico é reservada para casos de resposta inadequada ou intolerância após tentativas de manejo da toxicidade. Suspender definitivamente sem tentar ajuste é conduta inadequada e não condiz com a monitorização escalonada.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Reduzir ou suspender temporariamente o metotrexato e repetir as enzimas hepáticas é a conduta correta. A elevação de transaminases em torno de 2x o LSN, persistente, enquadra-se na faixa de 1 a 3x, que orienta redução da dose (25–50%). A suspensão temporária também é aceitável, especialmente se a elevação persistir, com reavaliação laboratorial para decidir a reintrodução. Essa abordagem permite controlar a toxicidade sem abandonar precocemente um DMARD eficaz.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Sugere biópsia hepática de rotina antes de qualquer decisão terapêutica. A biópsia hepática não é indicada de rotina na monitorização do metotrexato; é reservada para casos selecionados, como suspeita de doença hepática significativa ou quando há dúvida diagnóstica após investigação não invasiva. Diante de elevação de transaminases em 2x o LSN, a conduta inicial é laboratorial (repetir enzimas) e de ajuste de dose, não biópsia.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Suspender apenas o ácido fólico, mantendo o metotrexato, é conduta equivocada e até perigosa. O ácido fólico é utilizado justamente para minimizar os eventos adversos do metotrexato, incluindo a hepatotoxicidade e as citopenias. Suspender o ácido fólico aumentaria o risco de toxicidade, em vez de resolvê-la. A conduta correta é ajustar o metotrexato (reduzir ou suspender temporariamente) e manter o ácido fólico.
Gabarito: letra C