Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — FUNDATEC 2026

Osteoporose: decisão terapêutica com base no FRAX

Gabarito: letra E. A paciente apresenta osteopenia (T-score entre −1 e −2,5 DP) associada a risco elevado pelo FRAX — 25% de risco de fratura maior e 6% de risco de fratura de quadril em 10 anos —, o que ultrapassa os limiares de intervenção (≥20% para fratura maior e ≥3% para fratura de quadril). Além disso, o uso crônico de corticosteroides orais é um fator de risco independente que reforça a indicação de tratamento farmacológico, conforme os critérios de decisão terapêutica atuais.

A osteoporose é uma doença metabólica óssea caracterizada por baixa massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, levando ao aumento da fragilidade e do risco de fraturas. O diagnóstico é feito pela densitometria óssea (DEXA), que mede a densidade mineral óssea (DMO) e expressa o resultado como T-score — o número de desvios-padrão (DP) acima ou abaixo da média de adultos jovens saudáveis. A classificação da OMS divide os resultados em: normal (T-score ≥ −1), osteopenia (T-score entre −1 e −2,5) e osteoporose (T-score ≤ −2,5).

A decisão de iniciar tratamento farmacológico, no entanto, não se baseia apenas no T-score. O FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) é um algoritmo validado pela OMS que estima o risco absoluto de fratura em 10 anos, incorporando fatores de risco clínicos como idade, sexo, IMC, história de fratura prévia, história familiar de fratura de quadril, uso de corticosteroides, tabagismo, etilismo e artrite reumatoide. O FRAX pode ser calculado com ou sem a DMO, e os limiares de intervenção são: risco de fratura maior ≥20% ou risco de fratura de quadril ≥3% em 10 anos.

No caso apresentado, a paciente tem 70 anos, IMC 19 kg/m² (baixo peso, fator de risco), história materna de fratura de antebraço, uso crônico de corticosteroides (fator de risco importante, especialmente em doses ≥5 mg/dia de prednisona por ≥3 meses) e T-score −1,8 no colo do fêmur e −1,5 na coluna lombar, caracterizando osteopenia. O FRAX calculado com a densitometria mostra risco de fratura maior de 25% e risco de fratura de quadril de 6%, ambos acima dos limiares de intervenção. Portanto, a conduta mais adequada é iniciar tratamento farmacológico específico para osteoporose, além das medidas gerais (cálcio, vitamina D, exercícios).

Os bisfosfonatos (alendronato, risedronato, ácido zoledrônico) são considerados primeira linha no tratamento da osteoporose pós-menopausa, com redução do risco de fratura vertebral e de quadril. O alendronato é o mais utilizado na prática clínica devido à maior experiência de uso e menor custo. O tratamento deve ser sempre associado à suplementação adequada de cálcio e vitamina D.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a paciente tem osteopenia, não osteoporose, e que a decisão de tratar não se baseia apenas no T-score, mas sim no risco absoluto de fratura calculado pelo FRAX. Muitos candidatos poderiam optar por "apenas medidas gerais" por pensar que osteopenia não requer tratamento, mas o FRAX elevado muda essa indicação. A banca explora exatamente essa fronteira: osteopenia + FRAX acima do limiar = tratar.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Apenas medidas gerais e repetir densitometria em 2 anos seria adequado se o risco de fratura fosse baixo. No entanto, o FRAX da paciente está acima dos limiares de intervenção (25% ≥ 20% e 6% ≥ 3%), o que contraindica a conduta conservadora. A osteopenia com risco elevado pelo FRAX tem indicação de tratamento farmacológico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Considerar apenas o T-score para decisão, ignorando o FRAX, é um erro conceitual. O T-score isolado não captura o risco absoluto de fratura, que é influenciado por múltiplos fatores clínicos. As diretrizes atuais recomendam o uso do FRAX para refinar a decisão terapêutica, especialmente em pacientes com osteopenia. Ignorar o FRAX levaria a subtratar pacientes com risco elevado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Solicitar tomografia computadorizada para confirmação do diagnóstico antes de tratar não é indicado. O diagnóstico de osteoporose/osteopenia é feito pela densitometria óssea (DEXA), que é o exame padrão-ouro. A tomografia computadorizada quantitativa (TCQ) pode ser usada em situações específicas, mas não é necessária para confirmar o diagnóstico neste caso, e não deve atrasar o início do tratamento quando a indicação já está clara.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar tratamento apenas se ocorrer fratura clínica é uma conduta inadequada e contrária aos princípios de prevenção. O objetivo do tratamento é justamente prevenir a primeira fratura em pacientes de alto risco. Esperar uma fratura clínica para tratar significa expor a paciente a um evento que poderia ser evitado, com morbidade e mortalidade associadas.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Iniciar tratamento farmacológico específico para osteoporose é a conduta correta. A paciente tem osteopenia (T-score −1,8 e −1,5) e risco elevado pelo FRAX (25% de fratura maior e 6% de fratura de quadril em 10 anos), ambos acima dos limiares de intervenção (≥20% e ≥3%, respectivamente). Além disso, o uso crônico de corticosteroides orais é um fator de risco independente que reforça a indicação. O tratamento deve incluir bisfosfonatos (primeira linha), associados a cálcio e vitamina D.

Gabarito: letra E