Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — FUNDATEC 2026

Granulomatose com Poliangiite (GPA) e ANCA

Gabarito: letra B. O quadro clínico — rinossinusite crônica, epistaxe, úlceras nasais, nódulos pulmonares cavitados, glomerulonefrite com hematúria dismórfica e cilindros hemáticos — é clássico de Granulomatose com Poliangiite (GPA, antiga Granulomatose de Wegener), uma vasculite de pequenos vasos ANCA-associada. O achado laboratorial mais provável é o ANCA citoplasmático (c-ANCA), dirigido contra a proteinase-3 (PR3), presente em cerca de 90% dos pacientes com GPA. A alternativa B é a correta.

A Granulomatose com Poliangiite é uma vasculite necrosante sistêmica que acomete preferencialmente os vasos de pequeno e médio calibre, com predileção pelas vias aéreas superiores, pulmões e rins. A tríade clássica — envolvimento de vias aéreas superiores, inferiores e glomerulonefrite — nem sempre está completa na apresentação inicial, mas o paciente do enunciado já apresenta manifestações dos três sítios: rinossinusite crônica e epistaxes (vias aéreas superiores), tosse com estrias hemáticas e nódulos pulmonares cavitados (vias aéreas inferiores) e hematúria dismórfica com cilindros hemáticos, indicando glomerulonefrite (rins). A creatinina em elevação reforça o comprometimento renal.

O diagnóstico é sustentado pela associação de achados clínicos e pela presença de ANCA circulantes. Os ANCA são autoanticorpos dirigidos contra antígenos citoplasmáticos dos neutrófilos, e dois padrões principais são observados na imunofluorescência: o padrão citoplasmático (c-ANCA) e o padrão perinuclear (p-ANCA). O c-ANCA é tipicamente dirigido contra a proteinase-3 (PR3), enquanto o p-ANCA é dirigido contra a mieloperoxidase (MPO). Na GPA, o padrão predominante é o c-ANCA/anti-PR3, presente em cerca de 90% dos pacientes; 10 a 20% podem apresentar p-ANCA/anti-MPO. Já na Poliangiite Microscópica (PAM), o padrão mais comum é o p-ANCA/anti-MPO, presente em cerca de 70% dos casos.

A distinção entre GPA e PAM é importante, mas não pode ser feita apenas pelo padrão de ANCA, pois há sobreposição. A diferenciação definitiva é patológica: a GPA apresenta inflamação granulomatosa necrosante, enquanto a PAM não. No caso apresentado, a presença de nódulos pulmonares cavitados e o envolvimento de vias aéreas superiores com úlceras nasais são altamente sugestivos de GPA, tornando o c-ANCA/anti-PR3 o achado mais provável.

A pegadinha da questão está em distinguir os padrões de ANCA e associá-los corretamente às vasculites. O candidato que confunde GPA com PAM pode marcar a alternativa C (p-ANCA/anti-MPO), que é o padrão típico da Poliangiite Microscópica, não da GPA. A alternativa A (FAN positivo) é inespecífica e mais associada ao Lúpus Eritematoso Sistêmico; a D (anti-MBG) é característica da Síndrome de Goodpasture; e a E (hipocomplementemia) é típica de vasculites por imunocomplexos, como a vasculite associada ao Lúpus ou à crioglobulinemia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O FAN positivo em alto título com padrão homogêneo é um achado típico do Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), não da GPA. Embora o FAN possa estar presente em diversas doenças autoimunes e até em indivíduos saudáveis (15 a 25%), o quadro clínico do paciente — rinossinusite, nódulos pulmonares cavitados e glomerulonefrite — não é compatível com LES, que cursaria com outras manifestações como eritema malar, fotossensibilidade, artrite e serosite. Além disso, o padrão homogêneo é mais associado a anti-DNA, característico do LES, não das vasculites ANCA-associadas.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O c-ANCA, dirigido contra a proteinase-3 (PR3), é o achado laboratorial mais provável neste paciente. A GPA é a vasculite ANCA-associada que classicamente apresenta esse padrão, e o quadro clínico descrito — vias aéreas superiores (rinossinusite, epistaxe, úlceras nasais), pulmões (nódulos cavitados, hemoptise) e rins (glomerulonefrite com hematúria dismórfica) — é altamente sugestivo. Cerca de 90% dos pacientes com GPA são ANCA-positivos, e a maioria apresenta o padrão c-ANCA/anti-PR3.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O p-ANCA, dirigido contra a mieloperoxidase (MPO), é o padrão típico da Poliangiite Microscópica (PAM) e da glomerulonefrite pauci-imune, não da GPA. Embora 10 a 20% dos pacientes com GPA possam apresentar p-ANCA/anti-MPO, o padrão predominante e mais característico da GPA é o c-ANCA/anti-PR3. O quadro clínico do paciente, com nódulos pulmonares cavitados e envolvimento de vias aéreas superiores, é muito mais sugestivo de GPA do que de PAM, que cursa mais frequentemente com hemorragia alveolar difusa e glomerulonefrite, sem a formação de granulomas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O anticorpo antimembrana basal glomerular (anti-MBG) é o marcador da Síndrome de Goodpasture, uma doença caracterizada pela associação de glomerulonefrite rapidamente progressiva e hemorragia alveolar difusa, mediada por autoanticorpos contra o colágeno tipo IV da membrana basal. Embora o paciente apresente comprometimento pulmonar e renal, a presença de rinossinusite crônica, epistaxes, úlceras nasais e nódulos pulmonares cavitados não é compatível com Goodpasture, que não cursa com essas manifestações de vias aéreas superiores.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A redução isolada dos níveis de complemento sérico é um achado típico de vasculites mediadas por imunocomplexos, como o Lúpus Eritematoso Sistêmico, a crioglobulinemia mista e a vasculite associada ao HIV. As vasculites ANCA-associadas, como a GPA, são pauci-imunes, ou seja, não apresentam depósitos significativos de imunocomplexos e, portanto, cursam com níveis normais de complemento. A hipocomplementemia não é uma característica da GPA, e o quadro clínico do paciente não sugere outra doença que justifique essa alteração.

Gabarito: letra B