Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — FUNDATEC 2026

Esclerose Sistêmica Limitada: manifestações clínicas e associações sorológicas

Gabarito: letra D. Na esclerose sistêmica limitada (EScl), a hipertensão arterial pulmonar (HAP) é uma complicação que costuma surgir tardiamente na evolução da doença e está fortemente associada à presença do anticorpo anticentrômero — exatamente o que a alternativa D afirma. Essa associação é um dos pilares da classificação clínico-sorológica da doença, conforme a literatura médica de referência.

A esclerose sistêmica (ES) é uma doença autoimune do tecido conjuntivo, caracterizada por vasculopatia, fibrose cutânea e visceral e produção de autoanticorpos específicos. Ela se divide classicamente em duas formas clínicas principais: a forma limitada (EScl) e a forma difusa (EScd). A distinção entre elas é fundamental porque determina padrões diferentes de acometimento cutâneo, perfil sorológico, complicações viscerais e prognóstico. Na EScl, o espessamento cutâneo é restrito à face, às regiões distais dos membros (abaixo de cotovelo e joelho) e, tipicamente, não acomete o tronco — ao contrário da forma difusa, em que a pele do tronco e das porções proximais dos membros é envolvida precocemente.

O perfil sorológico é um dos marcadores mais importantes para diferenciar as duas formas. O anticorpo anticentrômero é o marcador clássico da EScl, presente em cerca de 95% dos pacientes com essa forma, e está associado a um risco aumentado de hipertensão arterial pulmonar. Já o anti-Scl70 (antitopoisomerase I) e o anti-RNA polimerase III são típicos da forma difusa, sendo o primeiro associado à doença pulmonar intersticial e o segundo à crise renal esclerodérmica. Essa correlação entre autoanticorpo e complicação visceral é o que a alternativa D explora corretamente.

A tabela abaixo resume as principais diferenças entre as duas formas clínicas, com base nos dados do Pittsburgh Scleroderma Center Database, que é a referência clássica para a classificação clínica da doença:

A crise renal esclerodérmica é uma complicação grave, caracterizada por hipertensão arterial maligna e insuficiência renal rapidamente progressiva. Ela é muito mais comum na forma difusa (cerca de 16% dos casos) do que na limitada (apenas 3%), e está associada ao anticorpo anti-RNA polimerase III. Portanto, afirmar que a crise renal é frequente e precoce na EScl é um erro clássico de inversão entre as duas formas.

A doença pulmonar intersticial (DPI) é uma complicação comum em ambas as formas, mas é mais prevalente e mais grave na forma difusa, associada ao anti-Scl70. Na EScl, a DPI ocorre em cerca de 34% dos casos, mas a principal causa de mortalidade nessa forma é a hipertensão arterial pulmonar, não a fibrose pulmonar extensa. A HAP é uma complicação tardia e progressiva, que surge após anos de doença, e é a principal responsável pelo mau prognóstico na EScl.

O fenômeno de Raynaud é uma manifestação quase universal na ES (presente em 95-98% dos pacientes), e frequentemente é a primeira manifestação clínica, podendo preceder o espessamento cutâneo em vários anos. Ele é caracterizado por uma resposta vasospástica trifásica ao frio (palidez, cianose e hiperemia reativa). Portanto, afirmar que o fenômeno de Raynaud é incomum e tardio na EScl é um erro grave, pois ele é um dos primeiros sinais da doença.

A pegadinha central desta questão é a inversão das características entre as formas limitada e difusa. A banca mistura as complicações típicas de cada forma: a crise renal (típica da difusa) é atribuída à limitada, a fibrose pulmonar extensa (mais comum na difusa) é apontada como principal causa de morte na limitada, e o acometimento cutâneo proximal (típico da difusa) é descrito como característico da limitada. A única alternativa que descreve corretamente uma característica da EScl é a letra D, que associa a HAP tardia ao anticorpo anticentrômero.

Guarde a fronteira entre as duas formas clínicas: EScl = anticentrômero + HAP tardia + Raynaud precoce + pele distal; EScd = anti-Scl70/anti-RNA pol III + DPI/crise renal + pele proximal e tronco. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o acometimento cutâneo envolve tronco e porções proximais dos membros desde as fases iniciais. Isso é característico da forma difusa (EScd), não da limitada. Na EScl, o espessamento cutâneo é restrito à face e às regiões distais dos membros (abaixo de cotovelo e joelho), sem acometimento do tronco. A alternativa inverte a distribuição cutânea típica das duas formas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a crise renal esclerodérmica é uma complicação frequente e precoce da EScl. Na verdade, a crise renal é rara na forma limitada (cerca de 3% dos casos) e é uma complicação típica da forma difusa (16%), associada ao anticorpo anti-RNA polimerase III. A alternativa troca a forma clínica em que a crise renal é mais comum.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a fibrose pulmonar extensa é a principal causa de mortalidade na EScl. Embora a doença pulmonar intersticial ocorra em cerca de 34% dos pacientes com EScl, a principal causa de mortalidade nessa forma é a hipertensão arterial pulmonar, que é mais frequente na EScl (18%) do que na EScd (6%). A alternativa confunde a complicação mais letal da forma limitada com a da forma difusa.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que a hipertensão arterial pulmonar costuma surgir tardiamente e está associada ao anticorpo anticentrômero. Isso está correto: na EScl, a HAP é uma complicação tardia, que se desenvolve após anos de doença, e o anticorpo anticentrômero está presente em cerca de 95% dos pacientes com essa forma, conferindo risco aumentado de HAP. Essa é a associação clínico-sorológica clássica da forma limitada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o fenômeno de Raynaud é incomum e geralmente tardio. Na verdade, o fenômeno de Raynaud é quase universal na ES (presente em 95-98% dos pacientes) e frequentemente é a primeira manifestação clínica, podendo preceder o espessamento cutâneo em vários anos. A alternativa inverte a frequência e a temporalidade do fenômeno de Raynaud.

A regra de ouro para a prova: na esclerose sistêmica, decore o par forma limitada ↔ anticentrômero ↔ HAP tardia e forma difusa ↔ anti-Scl70/anti-RNA pol III ↔ DPI/crise renal. O fenômeno de Raynaud é universal e precoce em ambas as formas, e a pele proximal/tronco é exclusiva da difusa.

Gabarito: letra D