Artrite psoriásica: critérios CASPAR e espondiloartrite axial
Gabarito: letra C. O edema ósseo subcondral bilateral na RM de sacroilíacas confirma espondiloartrite axial associada à psoríase, mesmo sem alterações radiográficas — a RM é capaz de detectar sacroiliíte ativa (edema de medula óssea) antes das mudanças estruturais visíveis no raio-X. A paciente preenche os critérios CASPAR (psoríase atual = 2 pontos, FR negativo = 1, dactilite = 1, distrofia ungueal = 1, totalizando 5 pontos, acima do corte de 3), e a ausência de sinovite ao exame físico não exclui o diagnóstico, pois a doença pode ter apresentação predominantemente axial e entesítica.
A artrite psoriásica (APs) é uma espondiloartrite inflamatória que acomete pacientes com psoríase, manifestando-se de formas variadas: oligoartrite assimétrica, poliartrite, envolvimento axial (espondilite), dactilite e entesite. O diagnóstico é clínico, baseado na combinação de achados — não há teste laboratorial específico. Os critérios CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis) foram desenvolvidos para classificação e auxiliam o diagnóstico, exigindo doença inflamatória articular (periférica, axial ou entesítica) somada a pelo menos 3 pontos das categorias: psoríase atual (2 pontos), história pessoal de psoríase (1), história familiar (1), distrofia ungueal psoriásica (1), fator reumatoide negativo (1), dactilite (1) e formação óssea justa-articular à radiografia (1).
No caso apresentado, a paciente tem psoríase em placas desde a adolescência (psoríase atual = 2 pontos), FR negativo (1 ponto), episódios recorrentes de dactilite (1 ponto) e pitting ungueal (distrofia ungueal = 1 ponto) — totalizando 5 pontos, bem acima do corte. A artralgia inflamatória em joelhos e tornozelos, a dor lombar inflamatória e o edema ósseo na RM de sacroilíacas confirmam o componente axial. A ausência de sinovite ao exame físico no momento da consulta não exclui o diagnóstico, pois a atividade da doença pode ser intermitente ou predominar em enteses e no esqueleto axial.
A RM é o exame mais sensível para detectar sacroiliíte ativa: o edema de medula óssea (osteíte) é o sinal característico de inflamação ativa, podendo estar presente mesmo quando a radiografia simples é normal. Na espondiloartrite axial, a RM permite diagnóstico precoce, antes do desenvolvimento de erosões, esclerose ou anquilose visíveis ao raio-X. O tratamento da APs é individualizado: AINEs para controle sintomático, DMARDs sintéticos (metotrexato, sulfassalazina) para doença periférica, e agentes biológicos (inibidores de TNF, inibidores de IL-17, etc.) para doença axial ou refratária — não há obrigatoriedade de metotrexato antes de biológico, especialmente quando o componente axial predomina.
A distinção crucial entre artrite psoriásica e artrite reumatoide (AR) reside nos padrões clínicos, sorológicos e de imagem. Enquanto a AR é tipicamente uma poliartrite simétrica com FR e anti-CCP positivos e erosões justa-articulares, a APs frequentemente é oligoarticular assimétrica, com envolvimento de interfalângicas distais, dactilite, entesite e sacroiliíte, e sorologia negativa. O anti-CCP negativo não "exclui" AR nem "confirma" APs isoladamente — é um dado que, somado ao quadro clínico, ajuda na distinção. A presença de psoríase, dactilite e envolvimento axial com FR negativo aponta fortemente para APs.
A pegadinha central desta questão é a tentativa de exigir alterações radiográficas para o diagnóstico de espondiloartrite axial, quando a RM já demonstra atividade inflamatória. A banca explora a confusão entre os critérios radiográficos clássicos (sacroiliíte grau 2-4 bilateral ou 3-4 unilateral) e a capacidade da RM de detectar inflamação precoce. Guarde este princípio: na espondiloartrite axial, a RM com edema de medula óssea é suficiente para confirmar o diagnóstico, mesmo com radiografia normal.
Critério | Artrite Psoriásica (APs) | Artrite Reumatoide (AR) |
|---|
Padrão articular | Oligoartrite assimétrica, IFDs, axial | Poliartrite simétrica |
Sorologia | FR e anti-CCP negativos | FR e anti-CCP positivos |
Manifestações típicas | Dactilite, entesite, sacroiliíte, psoríase | Erosões justa-articulares, nódulos reumatoides |
Imagem | Edema ósseo na RM (sacroiliíte), formação óssea justa-articular | Erosões marginais, osteopenia justa-articular |
Alternativa A — ❌ Incorreta
A ausência de sinovite ao exame físico não impede o diagnóstico de artrite psoriásica. A APs pode se manifestar predominantemente com envolvimento axial (sacroiliíte, espondilite), entesite e dactilite, sem sinovite periférica evidente em determinado momento. O diagnóstico se baseia no conjunto de achados clínicos, laboratoriais e de imagem, não na presença obrigatória de sinovite.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A paciente preenche os critérios CASPAR com folga: psoríase atual (2 pontos) + FR negativo (1) + dactilite (1) + distrofia ungueal (1) = 5 pontos, acima do corte de 3. Além disso, os critérios CASPAR não exigem alterações radiográficas típicas — a formação óssea justa-articular à radiografia é apenas um dos itens pontuáveis, não um requisito. A RM de sacroilíacas com edema ósseo confirma o envolvimento axial.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O edema ósseo subcondral bilateral na RM de sacroilíacas é o sinal de sacroiliíte ativa (osteíte), característico de espondiloartrite axial. A RM detecta inflamação antes das alterações estruturais visíveis na radiografia simples, permitindo o diagnóstico precoce. Na paciente com psoríase, dor lombar inflamatória e critérios CASPAR positivos, esse achado confirma espondiloartrite axial associada à psoríase, mesmo na ausência de alterações radiográficas.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O tratamento inicial não obrigatoriamente inclui metotrexato antes de terapia biológica. Na APs com predomínio axial, os agentes biológicos (inibidores de TNF, inibidores de IL-17) podem ser indicados como primeira linha, sem necessidade de metotrexato prévio. O metotrexato é opção para doença periférica refratária a AINEs, mas não é etapa obrigatória antes de biológicos, especialmente no componente axial.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Anti-CCP negativo não exclui AR nem confirma artrite psoriásica isoladamente. O anti-CCP é um marcador específico para AR, mas sua negatividade não exclui a doença (AR soronegativa existe). O diagnóstico de APs se baseia nos critérios CASPAR e no quadro clínico — psoríase, dactilite, entesite, envolvimento axial — não apenas na negatividade de um anticorpo. A combinação de achados é que define o diagnóstico.
Gabarito: letra C