Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — FUNDATEC 2026

Espondiloartrite axial não radiográfica: diagnóstico e classificação

Gabarito: letra E. O paciente preenche critérios de classificação para espondiloartrite axial não radiográfica (EspA-nr axial) porque apresenta sacroiliíte evidenciada por edema ósseo subcondral na ressonância magnética (RM), mesmo sendo HLA-B27 negativo — a RM é capaz de detectar inflamação ativa antes de qualquer alteração radiográfica, e a negatividade do HLA-B27 não exclui o diagnóstico, apenas reduz a pontuação nos critérios de classificação (critérios ASAS).

A espondiloartrite axial (EspA axial) é um grupo de doenças inflamatórias crônicas que acometem preferencialmente o esqueleto axial — articulações sacroilíacas e coluna vertebral —, caracterizadas por dor lombar inflamatória, entesite, uveíte anterior aguda, e associação com o antígeno HLA-B27. O termo "axial" refere-se à predominância do comprometimento do eixo corporal (coluna e sacroilíacas), em contraste com a forma periférica, que acomete principalmente articulações dos membros. A EspA axial divide-se em dois grandes grupos: a espondilite anquilosante (EA), que apresenta sacroiliíte radiográfica (alterações estruturais visíveis no raio-X), e a espondiloartrite axial não radiográfica (EspA-nr axial), na qual o raio-X de sacroilíacas é normal ou mostra apenas alterações duvidosas, mas a RM evidencia inflamação ativa (osteíte/edema ósseo subcondral) ou há outros critérios clínicos que permitem a classificação.

A dor lombar inflamatória é o sintoma cardinal da doença axial e se distingue da dor mecânica por características específicas: início insidioso antes dos 45 anos, duração superior a 3 meses, rigidez matinal prolongada (geralmente > 30 minutos), melhora com exercício e piora com repouso. No caso apresentado, o paciente tem dor lombar inflamatória há 14 meses, rigidez matinal prolongada e melhora com exercício — preenchendo o critério clínico de dor axial inflamatória. Além disso, apresenta entesite em calcâneo (inflamação na inserção do tendão de Aquiles ou fáscia plantar) e história de uveíte anterior aguda, ambas manifestações típicas e frequentes das espondiloartrites. A uveíte anterior aguda, geralmente unilateral, de início súbito, com olho vermelho e doloroso, é uma das manifestações extra-articulares mais características e está fortemente associada à EspA, ocorrendo em cerca de 30-40% dos pacientes com EA.

Os critérios de classificação ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) para EspA axial, publicados em 2009, são os mais utilizados na prática clínica e em estudos. Eles estabelecem que um paciente com dor lombar há ≥ 3 meses e início antes dos 45 anos pode ser classificado como tendo EspA axial se apresentar sacroiliíte em imagem (RM com osteíte ativa ou radiografia com sacroiliíte definitiva) mais pelo menos uma característica de espondiloartrite (uveíte, entesite, artrite periférica, dactilite, psoríase, doença inflamatória intestinal, boa resposta a AINEs, história familiar, HLA-B27 positivo ou PCR elevada). Alternativamente, o paciente pode ser classificado se for HLA-B27 positivo mais pelo menos duas outras características de espondiloartrite. No caso, o paciente tem sacroiliíte na RM (osteíte ativa) e apresenta múltiplas características: uveíte anterior aguda, entesite e PCR elevada — portanto, preenche os critérios mesmo sem HLA-B27. A negatividade do HLA-B27 não exclui o diagnóstico, pois cerca de 10-20% dos pacientes com EspA axial são HLA-B27 negativos, especialmente em populações não caucasianas.

A RM é o exame de imagem fundamental para o diagnóstico precoce da EspA-nr axial, pois detecta inflamação ativa (osteíte/edema ósseo subcondral) nas sacroilíacas antes que ocorram erosões ou esclerose visíveis na radiografia. A sequência STIR (Short Tau Inversion Recovery) ou T1 com supressão de gordura pós-contraste são as mais sensíveis para evidenciar o edema ósseo. A presença de osteíte ativa bilateral (ou unilateral em um único corte) é considerada sacroiliíte na RM segundo os critérios ASAS. No caso, a RM evidencia edema ósseo subcondral bilateral nas sacroilíacas, sem erosões estruturais — exatamente o padrão de sacroiliíte ativa que define a EspA-nr axial. A radiografia normal não exclui o diagnóstico, pois as alterações radiográficas (erosões, esclerose, anquilose) podem levar anos para se desenvolver, e a RM é capaz de detectar a inflamação muito antes.

O tratamento da EspA-nr axial segue os mesmos princípios da EA: inicialmente AINEs e fisioterapia; se houver resposta inadequada, estão indicados os agentes biológicos, especialmente os inibidores de TNF-α (adalimumabe, etanercepte, infliximabe, certolizumabe, golimumabe) e, mais recentemente, os inibidores de IL-17 (secuquinumabe, ixequizumabe). A eficácia dos biológicos está bem estabelecida tanto na EA quanto na EspA-nr axial, e a presença de sacroiliíte radiográfica não é pré-requisito para o uso dessas terapias. A decisão de iniciar biológico baseia-se na atividade da doença (BASDAI ≥ 4, por exemplo) e na falha de pelo menos dois AINEs em dose plena por 4 semanas, independentemente do estágio radiográfico.

A pegadinha central desta questão é a associação automática entre HLA-B27 negativo e exclusão do diagnóstico de espondiloartrite. Muitos candidatos, ao verem o HLA-B27 negativo, descartam a hipótese de EspA-nr axial, ignorando que a RM com sacroiliíte ativa é suficiente para a classificação, mesmo na ausência do antígeno. Além disso, a alternativa D tenta limitar o tratamento a AINEs, reservando biológicos apenas para casos com sacroiliíte radiográfica — o que contraria as diretrizes atuais, que indicam biológicos também para EspA-nr axial com atividade persistente. A banca explora exatamente essas duas confusões: a importância relativa do HLA-B27 e o papel da RM no diagnóstico precoce.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a ausência de HLA-B27 exclui o diagnóstico de espondiloartrite axial não radiográfica. Isso é falso: o HLA-B27 é um fator de risco e um critério de classificação, mas não é obrigatório para o diagnóstico. Cerca de 10-20% dos pacientes com EspA axial são HLA-B27 negativos, e a classificação pode ser feita pela presença de sacroiliíte na RM (osteíte ativa) associada a pelo menos uma característica clínica de espondiloartrite, como uveíte, entesite ou PCR elevada. No caso, o paciente tem sacroiliíte na RM e múltiplas características, preenchendo os critérios ASAS mesmo sem o antígeno. A negatividade do HLA-B27 apenas reduz a pontuação nos critérios, mas não exclui o diagnóstico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o diagnóstico de espondiloartrite axial não radiográfica requer obrigatoriamente alterações radiográficas em sacroilíacas. Isso é um contrassenso: a própria definição de "não radiográfica" implica ausência de alterações radiográficas. A EspA-nr axial é caracterizada exatamente pela presença de sacroiliíte evidenciada por RM (osteíte ativa) ou por critérios clínicos, sem alterações estruturais no raio-X. A radiografia normal não exclui o diagnóstico, pois as alterações radiográficas podem levar anos para se desenvolver, e a RM é capaz de detectar a inflamação ativa muito antes. O paciente do caso tem radiografia normal, mas RM com edema ósseo subcondral bilateral — o que confirma a sacroiliíte ativa e permite a classificação como EspA-nr axial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a presença de uveíte anterior não se associa à espondiloartrite axial não radiográfica. Isso é falso: a uveíte anterior aguda é uma das manifestações extra-articulares mais características e frequentes das espondiloartrites, incluindo a EspA-nr axial. Estima-se que cerca de 30-40% dos pacientes com EA apresentem uveíte anterior aguda, e a prevalência é semelhante na EspA-nr axial. A uveíte é considerada uma característica de espondiloartrite nos critérios ASAS, contribuindo para a classificação. No caso, o paciente tem história de uveíte anterior aguda, o que reforça o diagnóstico e ajuda a preencher os critérios de classificação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o tratamento deve ser limitado a AINEs, sendo terapias biológicas reservadas apenas para casos com sacroiliíte radiográfica. Isso contraria as diretrizes atuais de tratamento da espondiloartrite axial. Embora os AINEs sejam a primeira linha de tratamento, os agentes biológicos (inibidores de TNF-α e inibidores de IL-17) estão indicados também para pacientes com EspA-nr axial que não respondem adequadamente aos AINEs e apresentam atividade da doença persistente (por exemplo, BASDAI ≥ 4). A presença de sacroiliíte radiográfica não é pré-requisito para o uso de biológicos. A decisão de iniciar biológico baseia-se na atividade clínica e na falha de pelo menos dois AINEs em dose plena, independentemente do estágio radiográfico. No caso, se o paciente tiver atividade persistente apesar dos AINEs, estará indicado o uso de biológico.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que o paciente preenche critérios de classificação para espondiloartrite axial não radiográfica devido à presença de sacroiliíte na RM, apesar da negatividade do HLA-B27. Isso está correto. Segundo os critérios ASAS, um paciente com dor lombar há ≥ 3 meses e início antes dos 45 anos pode ser classificado como tendo EspA axial se apresentar sacroiliíte em imagem (RM com osteíte ativa) mais pelo menos uma característica de espondiloartrite. No caso, o paciente tem dor lombar inflamatória há 14 meses, sacroiliíte na RM (edema ósseo subcondral bilateral) e múltiplas características: uveíte anterior aguda, entesite em calcâneo e PCR elevada. Portanto, preenche os critérios mesmo sendo HLA-B27 negativo. A negatividade do HLA-B27 não exclui o diagnóstico, pois a sacroiliíte na RM é suficiente para a classificação quando associada a características clínicas.

Gabarito: letra E — o paciente preenche critérios de classificação para espondiloartrite axial não radiográfica pela presença de sacroiliíte na RM, apesar do HLA-B27 negativo.