Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — FUNDATEC 2026

Vasculite reumatoide: manifestação extra-articular da artrite reumatoide

Gabarito: letra C. A paciente com artrite reumatoide (AR) de longa data apresenta febre baixa, perda ponderal, úlceras cutâneas em membros inferiores e mononeurite múltipla — quadro clássico de vasculite reumatoide, complicação extra-articular da AR que acomete vasos de pequeno e médio calibre, produzindo lesões cutâneas (úlceras, necrose) e neuropatia periférica (mononeurite múltipla). O diagnóstico é eminentemente clínico, apoiado por marcadores inflamatórios elevados (VHS e PCR), e a alternativa correta é a que nomeia essa complicação diretamente.

A artrite reumatoide é uma doença inflamatória crônica e sistêmica, e suas manifestações extra-articulares são frequentes, especialmente em pacientes com fator reumatoide (FR) positivo. Entre elas, a vasculite é uma das mais temidas, pois pode levar a isquemia tecidual, úlceras cutâneas, necrose digital e comprometimento de nervos periféricos. A mononeurite múltipla — acometimento simultâneo de dois ou mais nervos periféricos em territórios distintos — é uma assinatura clínica da vasculite de pequenos e médios vasos, incluindo a vasculite reumatoide. A febre baixa e a perda ponderal refletem a atividade inflamatória sistêmica, corroborada pela elevação de VHS e PCR.

A vasculite reumatoide costuma ocorrer em pacientes com AR de longa duração, frequentemente associada a nódulos reumatoides, FR positivo e tabagismo. O quadro cutâneo pode variar de lesões periungueais e infartos digitais a úlceras extensas e necrose. O envolvimento neurológico, por sua vez, manifesta-se como mononeurite múltipla, que cursa com déficits sensitivos e motores assimétricos em territórios de nervos periféricos. O tratamento envolve controle agressivo da doença de base, frequentemente com glicocorticoides em doses imunossupressoras e agentes como ciclofosfamida ou rituximabe, dependendo da gravidade.

A distinção crucial nesta questão é entre a vasculite reumatoide e outras complicações da AR ou condições que mimetizam seu quadro. A endocardite infecciosa pode causar embolização periférica e úlceras, mas o contexto de AR de longa data com mononeurite múltipla aponta fortemente para vasculite. A síndrome antifosfolípide secundária à AR é rara e se manifesta predominantemente com trombose venosa ou arterial, abortos de repetição e livedo reticular, não com mononeurite múltipla. Efeitos adversos de DMARDs podem causar sintomas sistêmicos, mas não explicam o padrão de úlceras cutâneas com mononeurite múltipla. Infecções oportunistas, embora possíveis em pacientes imunossuprimidos, não explicam a associação típica com a vasculite reumatoide.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que são complicações ou diagnósticos diferenciais plausíveis, mas que não se encaixam no quadro sindrômico completo. O candidato deve reconhecer que a combinação de úlceras cutâneas + mononeurite múltipla em paciente com AR é patognomônica de vasculite reumatoide, mesmo sem biópsia. A presença de febre baixa e perda ponderal reforça a atividade inflamatória sistêmica, e a elevação de VHS/PCR é inespecífica, mas consistente. O diagnóstico é clínico, e a alternativa correta é a que nomeia diretamente a complicação.

Guarde o par "úlceras cutâneas + mononeurite múltipla" como a assinatura da vasculite reumatoide: é exatamente esse padrão que separa a alternativa correta das demais, que são complicações ou diagnósticos diferenciais sem essa combinação característica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A endocardite infecciosa pode causar embolização periférica, levando a úlceras cutâneas e até mononeurite múltipla por embolia séptica. No entanto, o contexto de AR de longa data, sem febre alta, sopro cardíaco ou hemoculturas positivas, torna essa hipótese menos provável. A mononeurite múltipla na endocardite é rara e geralmente associada a êmbolos sépticos, mas o quadro clássico de vasculite reumatoide é mais específico. A alternativa erra ao não considerar a associação direta entre AR e vasculite, que é a complicação mais provável nesse cenário.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A síndrome antifosfolípide (SAF) secundária à AR é uma possibilidade, mas suas manifestações típicas são trombose venosa ou arterial, abortos de repetição, livedo reticular e trombocitopenia. Úlceras cutâneas podem ocorrer por trombose de pequenos vasos, mas a mononeurite múltipla não é uma manifestação clássica da SAF. A combinação de úlceras + mononeurite múltipla aponta para vasculite de pequenos e médios vasos, não para trombose. A alternativa confunde o mecanismo trombótico da SAF com o mecanismo inflamatório da vasculite.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A vasculite reumatoide é uma complicação extra-articular da AR que acomete vasos de pequeno e médio calibre, produzindo lesões cutâneas (úlceras, necrose) e mononeurite múltipla. A paciente apresenta exatamente esse quadro: febre baixa, perda ponderal, úlceras em membros inferiores e mononeurite múltipla, com VHS e PCR elevados. O diagnóstico é clínico, e a alternativa nomeia corretamente a complicação. A vasculite reumatoide é mais comum em pacientes com FR positivo e doença de longa duração, como no caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Efeitos adversos de DMARDs (drogas modificadoras do curso da doença) podem causar sintomas sistêmicos como febre, mal-estar e até úlceras cutâneas em casos de reações cutâneas graves. No entanto, a mononeurite múltipla não é um efeito adverso típico de DMARDs, e o quadro clínico é mais consistente com vasculite reumatoide, uma complicação da doença de base, não do tratamento. A alternativa erra ao atribuir o quadro ao tratamento, quando na verdade é uma manifestação da AR não controlada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Infecções oportunistas podem ocorrer em pacientes com AR imunossuprimidos, especialmente em uso de biológicos ou glicocorticoides. No entanto, o padrão de úlceras cutâneas + mononeurite múltipla é característico de vasculite, não de infecção. Infecções oportunistas geralmente cursam com febre, mas a mononeurite múltipla é rara e mais sugestiva de vasculite. A alternativa não explica a associação típica com a AR e o padrão neurológico específico.

Gabarito: letra C — a vasculite reumatoide é a complicação extra-articular da AR que melhor explica o quadro de úlceras cutâneas, mononeurite múltipla e sintomas sistêmicos com marcadores inflamatórios elevados.