Câncer de próstata localizado: opções de tratamento
Gabarito: letra C. Para um paciente com câncer de próstata localizado (T1c, N0, M0), expectativa de vida > 10 anos e Gleason 4+3 (risco intermediário-alto), as opções de tratamento curativo são a prostatectomia radical e a radioterapia (externa, frequentemente associada à supressão androgênica). O watchful waiting (observação vigilante) é reservado para pacientes com expectativa de vida < 10 anos, nos quais se opta por tratar apenas se surgirem sintomas — portanto, o item III está incorreto. A fundamentação está na conduta para CaP localizado com expectativa de vida > 10 anos: vigilância ativa (para baixo risco), prostatectomia radical ou radioterapia.
O câncer de próstata é a neoplasia maligna mais comum em homens no Brasil (excetuando-se os tumores de pele não melanoma) e a segunda causa de mortalidade por câncer nessa população. O tratamento do CaP localizado depende de três pilares: o estadiamento (TNM), o nível de PSA e o escore de Gleason (que reflete o grau de diferenciação tumoral). O Gleason 4+3 = 7 indica um tumor de risco intermediário-alto, com componente predominante de grau 4, o que confere maior agressividade biológica em comparação ao Gleason 3+4.
Para pacientes com doença localizada e expectativa de vida > 10 anos, as opções de tratamento com intenção curativa são:
Prostatectomia radical (cirurgia de ressecção da próstata, podendo ser assistida por robô);
Radioterapia (externa ou braquiterapia), sendo que para tumores de risco intermediário e alto, a radioterapia externa é frequentemente combinada com a supressão androgênica (privação de andrógenos), que potencializa o efeito da radiação;
Vigilância ativa, indicada para tumores de baixo risco (Gleason 6, PSA < 10 ng/mL, baixa carga tumoral), que consiste em monitoramento rigoroso com biópsias seriadas e tratamento curativo se houver progressão.
O watchful waiting, por sua vez, é uma conduta de observação sem intenção curativa: o paciente é acompanhado e só recebe tratamento paliativo se desenvolver sintomas da doença. Essa abordagem é indicada para pacientes com expectativa de vida < 10 anos, geralmente idosos ou com comorbidades significativas, nos quais o risco de morte por outras causas supera o risco de progressão do câncer. Aplicar watchful waiting a um paciente de 50 anos com expectativa de vida > 10 anos e Gleason 4+3 seria um erro grave, pois se trata de um tumor com potencial de progressão e o paciente tem anos de vida a perder.
A distinção crucial que a questão explora é entre vigilância ativa e *watchful waiting. Embora ambos envolvam "observação", são filosofias opostas: a vigilância ativa é uma estratégia de tratamento curativo adiada (com monitoramento intensivo e intervenção se necessário), enquanto o *watchful waiting é uma estratégia paliativa (trata-se apenas os sintomas, sem intenção de cura). O paciente do enunciado, com 50 anos e expectativa de vida > 10 anos, é candidato a tratamento curativo — logo, o watchful waiting não se aplica.
A pegadinha da banca está em confundir watchful waiting com vigilância ativa, ou em considerar que a supressão androgênica isolada seria o tratamento. A supressão androgênica isolada (sem radioterapia) não é tratamento padrão para doença localizada — ela é usada como adjuvante à radioterapia em casos de risco intermediário/alto, ou como tratamento principal em doença metastática. No caso, a combinação radioterapia externa + supressão androgênica é uma opção válida e baseada em evidências para o perfil de risco do paciente.
Item I — ✅ Correto
A radioterapia externa associada à supressão androgênica é uma opção de tratamento com intenção curativa para câncer de próstata localizado de risco intermediário e alto. O Gleason 4+3 (escore 7) classifica o paciente como risco intermediário-alto, e a literatura mostra que a adição da privação androgênica à radioterapia melhora a sobrevida nesse grupo. A supressão androgênica pode ser feita com agonistas/antagonistas do LHRH ou orquiectomia bilateral, e tem papel adjuvante à radioterapia, não sendo utilizada isoladamente como tratamento curativo.
Item II — ✅ Correto
A prostatectomia radical, incluindo a abordagem assistida por robô, é uma das principais opções de tratamento curativo para câncer de próstata localizado. O paciente de 50 anos com expectativa de vida > 10 anos é candidato ideal à cirurgia, que remove a próstata e as vesículas seminais com margens adequadas. A técnica robótica é uma evolução da cirurgia laparoscópica, com benefícios como menor sangramento e recuperação mais rápida, mas com a mesma intenção curativa da cirurgia aberta. Os riscos principais são incontinência urinária e disfunção erétil, que devem ser discutidos com o paciente.
Item III — ❌ Incorreto
O watchful waiting é uma conduta de observação sem intenção curativa, indicada para pacientes com expectativa de vida < 10 anos, nos quais o tratamento agressivo poderia causar mais morbidade do que benefício. No paciente do enunciado — 50 anos, expectativa de vida > 10 anos, Gleason 4+3 — essa conduta é inadequada, pois o tumor tem potencial de progressão e o paciente tem muitos anos de vida a perder. A conduta correta para esse perfil é tratamento curativo (cirurgia ou radioterapia), ou, em casos selecionados de baixo risco, vigilância ativa — que não é o caso aqui.
A regra de ouro para a prova: expectativa de vida > 10 anos + doença localizada = tratamento curativo (prostatectomia radical ou radioterapia, com supressão androgênica adjuvante em risco intermediário/alto). Expectativa de vida < 10 anos = *watchful waiting*. E a vigilância ativa é para baixo risco, com intenção curativa adiada. Guarde essa tríade e a questão se resolve em segundos.
Gabarito: letra C — corretos os itens I e II.