Homem, 65 anos, fumante de 2 maços de cigarro por dia por 35 anos, apresenta hematúria pelo sedimento urinário. Na cistoscopia, apresentava uma lesão polipoide de 2 cm na parede lateral esquerda e hematúria pelo meato ureteral direito. Nesse caso, a conduta correta é a solicitação de:
ACitologia urinária.
BUltrassonografia do trato urinário.
CPSA.
DTomografia abdominal e pélvica com contraste.
EProteinúria.
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GabaritoD — Tomografia abdominal e pélvica com contraste.
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Hematúria em paciente de alto risco: investigação com imagem do trato urinário superior
Gabarito: letra D. Em paciente com hematúria (microscópica ou macroscópica) e fatores de risco para neoplasia urotelial — idade > 35 anos, tabagismo, exposição ocupacional — a investigação deve incluir cistoscopia e imagem do trato urinário superior, preferencialmente tomografia computadorizada (TC) sem e com contraste. A alternativa D é a única que contempla esse exame de imagem com contraste, essencial para avaliar a via excretora superior, especialmente diante da hematúria pelo meato ureteral direito, que sugere sangramento do trato urinário alto.
A hematúria é um sinal de alerta importante: pode ser a primeira manifestação de tumores malignos do trato urogenital. A presença de coágulos, a forma e o momento da hematúria durante a micção são elementos semiológicos relevantes. Hematúria macroscópica com coágulos é sempre de origem urológica. No caso apresentado, o paciente tem 65 anos, é tabagista pesado (2 maços/dia por 35 anos) e apresenta hematúria pelo sedimento urinário — um perfil clássico de risco para carcinoma urotelial. A cistoscopia já revelou uma lesão polipoide na parede lateral esquerda da bexiga, mas a hematúria pelo meato ureteral direito indica que o sangramento pode vir também do trato urinário superior (rim e ureter direito). Por isso, a conduta correta é solicitar imagem do trato urinário superior com contraste — a TC abdominal e pélvica com contraste, que permite avaliar rins, ureteres e bexiga, inclusive com fase excretora (urotomografia).
A diretriz orienta que pacientes com hematúria macroscópica ou microscópica com fatores de risco (idade > 35 anos, tabagismo, exposição ocupacional) sejam investigados com cistoscopia e imagem do trato urinário superior, preferencialmente TC sem e com contraste. A ultrassonografia é menos sensível para detectar tumores uroteliais pequenos, especialmente no ureter. A citologia urinária tem baixa sensibilidade para tumores de baixo grau e não avalia a anatomia. O PSA é específico para próstata, não para hematúria. A proteinúria é um marcador de doença glomerular, não de neoplasia urotelial.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que a hematúria pelo meato ureteral direito aponta para sangramento do trato urinário superior, exigindo exame de imagem com contraste — e não apenas a avaliação da lesão vesical já vista na cistoscopia. A TC com contraste é o exame de escolha para excluir neoplasia, cálculo ou obstrução no trato urinário superior.
1Cistoscopia
2TC com contraste (urotomografia)
3Avaliar trato urinário superior
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A citologia urinária é um exame complementar que pesquisa células neoplásicas na urina, mas tem baixa sensibilidade para tumores de baixo grau e não fornece informação anatômica sobre o trato urinário superior. Não é o exame de imagem indicado para investigar a hematúria pelo meato ureteral direito. A conduta correta é a imagem com contraste.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A ultrassonografia do trato urinário é útil para avaliar obstrução, cálculos e massas renais, mas tem baixa sensibilidade para tumores uroteliais pequenos, especialmente no ureter. Não é o exame preferencial para investigar hematúria em paciente de alto risco. A TC com contraste é superior.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O PSA (antígeno prostático específico) é um marcador para câncer de próstata, não tem relação com hematúria de origem urotelial. Não é o exame indicado para investigar a hematúria pelo meato ureteral direito.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A tomografia abdominal e pélvica com contraste é o exame de imagem de escolha para avaliar o trato urinário superior em pacientes com hematúria e fatores de risco (idade > 35 anos, tabagismo). Permite identificar tumores renais, ureterais e vesicais, além de cálculos e obstruções. No caso, a hematúria pelo meato ureteral direito reforça a necessidade de avaliar o rim e o ureter direitos, o que a TC com contraste faz com alta sensibilidade.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A proteinúria é um marcador de doença glomerular (como glomerulonefrite ou síndrome nefrótica), não de neoplasia urotelial. Não é o exame indicado para investigar hematúria em paciente de alto risco para tumor do trato urinário.
Gabarito: letra D — a conduta correta é a solicitação de tomografia abdominal e pélvica com contraste, para investigar o trato urinário superior diante da hematúria pelo meato ureteral direito em paciente tabagista idoso.