Mulher de 41 anos com diagnóstico prévio de esclerose múltipla evolui há 8 meses com surto medular parcial, apresentando atualmente hemiparesia espástica à direita, com predomínio em membro inferior. Queixa-se de rigidez matinal, dificuldade para iniciar a marcha, fadiga e espasmos noturnos dolorosos. Ao exame: hipertonia elástica grau 2 de Ashworth modificada em gastrocnêmio e isquiotibiais direitos, força grau 4 em membro inferior direito, bom controle de tronco e sensibilidade preservada. Não há infecção urinária ativa nem alterações cognitivas importantes. Considerando o tratamento farmacológico da espasticidade e a cinesioterapia associada, com suas indicações, contraindicações e possíveis complicações, assinale a alternativa que indica uma conduta adequada.
AUtilizar dantrolene como primeira escolha em todos os casos e restringir cinesioterapia a crioterapia diária para reduzir reflexos miotáticos.
BIniciar benzodiazepínico em dose plena como primeira linha e contraindicar exercícios ativos, priorizando apenas mobilizações passivas para evitar aumento do tônus.
CPrescrever toxina botulínica sistêmica e repouso prolongado, evitando treino de marcha devido ao risco de piora da espasticidade.
DAssociar baclofeno oral em dose baixa inicial com progressão gradual e cinesioterapia com alongamentos sustentados, treino funcional e fortalecimento seletivo; evitar sedação excessiva e suspender progressivamente a medicação para prevenir síndrome de retirada.
EOptar exclusivamente por cinesioterapia sem tratamento medicamentoso, pois antiespásticos são contraindicados na esclerose múltipla.
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GabaritoD — Associar baclofeno oral em dose baixa inicial com progressão gradual e cinesioterapia com alongamentos sustentados, treino funcional e fortalecimento seletivo; evitar sedação excessiva e suspender progressivamente a medicação para prevenir síndrome de retirada.
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Espasticidade na Esclerose Múltipla: tratamento farmacológico e cinesioterapia
Gabarito: letra D. A conduta adequada associa baclofeno oral em dose baixa inicial com progressão gradual e cinesioterapia (alongamentos sustentados, treino funcional e fortalecimento seletivo), evitando sedação excessiva e suspendendo a medicação progressivamente para prevenir a síndrome de retirada. Essa é a abordagem padrão para espasticidade na esclerose múltipla, conforme a prática clínica e as evidências de estudos com baclofeno oral.
A espasticidade é um sintoma comum e incapacitante na esclerose múltipla, caracterizada por hipertonia elástica, espasmos musculares e rigidez, que prejudicam a marcha e as atividades de vida diária. O tratamento visa aliviar os sintomas, melhorar a função e prevenir complicações, combinando medidas farmacológicas e não farmacológicas. O baclofeno é um agonista do GABA-B, que atua inibindo os reflexos espinhais, sendo a primeira escolha para espasticidade generalizada. A dose inicial baixa (5 mg, 3x/dia) é titulada gradualmente até a dose efetiva, minimizando efeitos colaterais como sedação e fraqueza muscular. A cinesioterapia é essencial e inclui alongamentos sustentados para manter a amplitude de movimento, treino funcional para melhorar a marcha e fortalecimento seletivo para corrigir desequilíbrios musculares. A suspensão abrupta do baclofeno pode causar síndrome de retirada, com hipertonia grave, febre e confusão, por isso a redução deve ser progressiva.
A tabela abaixo resume os principais antiespásticos e suas características:
Fármaco
Mecanismo
Indicação
Efeitos colaterais
Baclofeno
Agonista GABA-B
Espasticidade generalizada
Sedação, fraqueza, síndrome de retirada
Tizanidina
Agonista α2-adrenérgico
Espasticidade, espasmos
Sedação, hipotensão, hepatotoxicidade
Benzodiazepínicos
Potencializam GABA-A
Espasmos, ansiedade
Sedação, dependência, tolerância
Dantrolene
Bloqueia liberação de Ca²⁺
Espasticidade com fraqueza
Hepatotoxicidade, fraqueza generalizada
Toxina botulínica
Bloqueia liberação de acetilcolina
Espasticidade focal
Dor no local, fraqueza muscular
A alternativa D está correta porque descreve a conduta ideal: iniciar baclofeno em dose baixa (5 mg, 3x/dia) e aumentar gradualmente, associando cinesioterapia com alongamentos sustentados, treino funcional e fortalecimento seletivo. Além disso, alerta para evitar sedação excessiva e suspender a medicação progressivamente para prevenir a síndrome de retirada. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou condutas inadequadas.
Utilizar dantrolene como primeira escolha em todos os casos e restringir cinesioterapia a crioterapia diária para reduzir reflexos miotáticos. O dantrolene não é a primeira escolha para espasticidade na esclerose múltipla; o baclofeno é o fármaco de primeira linha. Além disso, restringir a cinesioterapia apenas à crioterapia é inadequado, pois o tratamento deve incluir alongamentos, treino funcional e fortalecimento. A crioterapia pode ser um adjuvante, mas não substitui a cinesioterapia ativa.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Iniciar benzodiazepínico em dose plena como primeira linha e contraindicar exercícios ativos, priorizando apenas mobilizações passivas para evitar aumento do tônus. Benzodiazepínicos não são a primeira linha para espasticidade; são usados como adjuvantes ou para espasmos noturnos. Iniciar em dose plena é inadequado, pois pode causar sedação excessiva e dependência. Contraindicar exercícios ativos é errado, pois o treino funcional e o fortalecimento são essenciais para melhorar a função e prevenir complicações.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Prescrever toxina botulínica sistêmica e repouso prolongado, evitando treino de marcha devido ao risco de piora da espasticidade. A toxina botulínica é indicada para espasticidade focal, não sistêmica. O repouso prolongado é contraindicado, pois a imobilidade pode piorar a espasticidade e levar a contraturas. O treino de marcha é importante para manter a função e deve ser incentivado.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Associar baclofeno oral em dose baixa inicial com progressão gradual e cinesioterapia com alongamentos sustentados, treino funcional e fortalecimento seletivo; evitar sedação excessiva e suspender progressivamente a medicação para prevenir síndrome de retirada. Esta é a conduta adequada, pois o baclofeno é a primeira escolha para espasticidade generalizada, iniciando com dose baixa e titulando gradualmente. A cinesioterapia com alongamentos, treino funcional e fortalecimento é essencial para melhorar a função. Evitar sedação excessiva e suspender a medicação progressivamente previne a síndrome de retirada.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Optar exclusivamente por cinesioterapia sem tratamento medicamentoso, pois antiespásticos são contraindicados na esclerose múltipla. Os antiespásticos não são contraindicados na esclerose múltipla; pelo contrário, são amplamente utilizados para controlar a espasticidade. A cinesioterapia é importante, mas a combinação com medicação é frequentemente necessária para um controle adequado dos sintomas.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre espasticidade focal e generalizada. A toxina botulínica é para espasticidade focal, enquanto o baclofeno é para generalizada. Além disso, a suspensão abrupta do baclofeno pode causar síndrome de retirada, um detalhe que diferencia a alternativa correta das demais.
PEGA ESSA DICA!
Na prova, lembre-se: baclofeno é a primeira escolha para espasticidade generalizada, iniciando com dose baixa e titulando. A cinesioterapia deve incluir alongamentos, treino funcional e fortalecimento. Suspensão deve ser gradual para evitar síndrome de retirada.