Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FUNDATEC 2026

Farmacoterapia da dor: neuropática e inflamatória em paciente com doença renal crônica

Gabarito: letra B. A conduta adequada combina o tratamento da dor neuropática (radicular) com gabapentinoide ou antidepressivo tricíclico e o da dor inflamatória (artropatia facetária) com AINE seletivo com cautela ou paracetamol, evitando o uso crônico de AINEs — tudo isso considerando a função renal do paciente (TFG ~45 mL/min). As demais alternativas erram ao indicar opioides fortes como primeira linha, AINEs em dose plena por tempo prolongado, corticoterapia sistêmica contínua ou ao ignorar as comorbidades.

O caso clínico apresenta dois componentes de dor que precisam ser tratados de forma distinta: a dor neuropática (radicular, com parestesias, hipoestesia em L4 e fraqueza em quadríceps, confirmada pela ENMG com atividade espontânea e padrão neurogênico) e a dor inflamatória (artropatia facetária em L4–L5, com dor à extensão lombar e hipertrofia facetária na RM). A farmacoterapia de cada uma segue lógicas diferentes, e a presença de doença renal crônica estágio 3 (TFG ~45 mL/min) impõe restrições importantes, especialmente quanto ao uso de AINEs.

Para a dor neuropática, as primeiras linhas de tratamento são os gabapentinoides (gabapentina, pregabalina) e os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) ou inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (duloxetina, venlafaxina). Esses fármacos atuam modulando a transmissão nociceptiva no corno dorsal da medula, reduzindo a hiperexcitabilidade neuronal. Os opioides são reservados para casos refratários ou dor intensa, não sendo primeira linha — e o uso de opioide forte (como morfina) de manutenção é desaconselhado, especialmente em dor crônica não oncológica, pelo risco de tolerância, dependência e hiperalgesia.

Para a dor inflamatória da artropatia facetária, os AINEs são eficazes, mas o paciente tem doença renal crônica estágio 3. Os AINEs inibem a síntese de prostaglandinas, que têm papel importante na manutenção do fluxo sanguíneo renal, especialmente em situações de hipoperfusão. Em pacientes com TFG < 60 mL/min, o uso crônico de AINEs está associado a risco de piora da função renal, retenção de sódio e hipercalemia. Por isso, a conduta adequada é usar AINE seletivo (coxib) com cautela, por curto período, ou preferir paracetamol como analgésico de primeira linha. O paracetamol não tem efeito anti-inflamatório significativo, mas é opção mais segura para o rim.

A alternativa B sintetiza corretamente esses princípios: priorizar gabapentinoide ou antidepressivo tricíclico para a dor irradiada (neuropática), associar AINE seletivo com cautela ou paracetamol para a dor facetária (inflamatória), considerando a função renal, e evitar uso crônico de AINEs. As demais alternativas contêm erros graves de conduta farmacológica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao indicar opioide forte como primeira linha para dor irradiada. Opioides não são primeira linha para dor neuropática — essa posição é dos gabapentinoides e antidepressivos. Além disso, a alternativa sugere AINE em dose plena por tempo prolongado, o que é contraindicado em paciente com doença renal crônica estágio 3 (TFG ~45 mL/min), pelo risco de nefrotoxicidade. A justificativa de "evitar gabapentinoides devido à idade" também é incorreta: gabapentinoides são seguros e eficazes em idosos, com ajuste de dose conforme função renal.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque:

• Prioriza gabapentinoide ou antidepressivo tricíclico para dor irradiada — primeira linha para dor neuropática radicular.

• Associa AINE seletivo com cautela ou paracetamol para dor facetária — opção razoável para dor inflamatória, considerando a função renal.

• Evita uso crônico de AINEs — conduta obrigatória em paciente com TFG ~45 mL/min.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao indicar tratamento exclusivo com relaxante muscular central e corticoterapia sistêmica contínua. Relaxantes musculares têm papel limitado e não tratam a dor neuropática. Corticoterapia sistêmica contínua é inadequada para dor crônica, com risco de efeitos adversos significativos (hiperglicemia, osteoporose, supressão adrenal), e não é indicada para artropatia facetária crônica. Além disso, ignora completamente a doença renal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra ao indicar apenas infiltração facetária como primeira abordagem medicamentosa e ao contraindicar completamente antidepressivos para dor neuropática. A infiltração facetária pode ser uma opção terapêutica, mas não é a primeira abordagem medicamentosa isolada — o tratamento farmacológico sistêmico é a base. Antidepressivos (tricíclicos, duloxetina) são primeira linha para dor neuropática, não contraindicados.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao prescrever AINE não seletivo em altas doses em paciente com doença renal crônica — risco de nefrotoxicidade e piora da função renal. Associar gabapentina e morfina de manutenção sem necessidade de ajuste por comorbidades também é incorreto: opioides não são primeira linha para dor neuropática, e a gabapentina exige ajuste de dose conforme TFG. Ignorar as comorbidades é erro grave de conduta.

Gabarito: letra B