Questão de Medicina — Anatomia e Fisiologia Humana em Medicina — FUNDATEC 2026

Espasticidade em membros inferiores e toxina botulínica

Gabarito: letra D. O quadro descrito — espasticidade predominante em membros inferiores, padrão de equinismo bilateral, amplitude de dorsiflexão limitada com o joelho estendido e clônus calcâneo moderado — aponta para hipertonia dos flexores plantares do tornozelo, ou seja, dos músculos gastrocnêmio e sóleo. O objetivo de melhorar o apoio plantar justifica a aplicação de toxina botulínica nesse grupamento muscular, que é o principal responsável pelo equinismo.

A espasticidade é um distúrbio do tônus muscular caracterizado por aumento velocidade-dependente da resistência ao alongamento passivo, decorrente de lesão do neurônio motor superior. Na criança com paralisia cerebral, a distribuição da espasticidade costuma ser variável, mas o padrão descrito — membros inferiores mais comprometidos, com equinismo — é um dos mais comuns. O equinismo é a postura em flexão plantar do tornozelo, que impede o apoio adequado do calcâneo no solo e compromete a marcha e a postura em pé.

O exame físico descrito é um dado fundamental: a amplitude articular do tornozelo estava normal com o joelho fletido, mas limitada a –10 graus com o joelho estendido. Isso indica que a limitação não é uma contratura fixa, mas sim decorrente da espasticidade dos flexores plantares. O gastrocnêmio é um músculo biarticular — cruza o joelho e o tornozelo —, enquanto o sóleo é monoarticular, cruzando apenas o tornozelo. Quando o joelho é fletido, o gastrocnêmio fica em posição encurtada, o que reduz sua tensão passiva e permite maior dorsiflexão; quando o joelho é estendido, o gastrocnêmio é alongado, aumentando a resistência à dorsiflexão. Esse fenômeno é conhecido como teste de Silfverskiöld e é exatamente o que diferencia a espasticidade do gastrocnêmio da contratura fixa do sóleo.

A toxina botulínica tipo A (TBA) age bloqueando a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular, causando paralisia muscular temporária e reversível. Na espasticidade focal, a TBA é aplicada diretamente nos músculos espásticos, com o objetivo de reduzir a hipertonia, melhorar a amplitude articular, facilitar o alongamento e otimizar a função. A seleção dos músculos-alvo é baseada na avaliação clínica, identificando os grupos musculares que mais contribuem para o padrão postural e funcional anormal.

No caso descrito, o padrão de equinismo bilateral indica que os flexores plantares do tornozelo — gastrocnêmio e sóleo — são os músculos prioritários para a aplicação da TBA. O objetivo de melhorar o apoio plantar reforça essa escolha, pois a redução da espasticidade nesses músculos permite maior dorsiflexão do tornozelo, facilitando o contato do calcâneo com o solo. Os membros superiores apresentam boa coordenação e força, o que afasta a necessidade de intervenção nesse segmento. A amplitude articular normal com o joelho fletido indica que não há contratura fixa, o que torna a TBA uma opção adequada.

A banca explora a confusão entre os músculos que fazem a dorsiflexão (tibial anterior e extensores dos dedos) e os que fazem a flexão plantar (gastrocnêmio e sóleo). No equinismo, o problema é o excesso de atividade dos flexores plantares, não dos dorsiflexores. Aplicar TBA no tibial anterior pioraria o quadro, pois enfraqueceria o músculo que ajuda a corrigir o equinismo. As demais alternativas citam grupos musculares que não estão diretamente relacionados ao padrão de equinismo descrito.

Guarde a distinção entre os músculos que produzem o movimento anormal (flexores plantares) e os que poderiam compensá-lo (dorsiflexores): é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O quadríceps femoral e o glúteo máximo são extensores do joelho e do quadril, respectivamente. Não há descrição de espasticidade nesses grupos musculares, nem relação direta com o equinismo. Aplicar TBA nesses músculos não melhoraria o apoio plantar e poderia comprometer a extensão do joelho e do quadril, essenciais para a postura em pé e a marcha.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O iliopsoas e os adutores do quadril são flexores e adutores do quadril. Embora possam estar espásticos em algumas crianças com paralisia cerebral, o quadro descrito é de equinismo, que é um problema do tornozelo. Não há menção a padrão de adução ou flexão de quadril, e a aplicação de TBA nesses músculos não teria efeito direto sobre o apoio plantar.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O tibial anterior e os extensores longos dos dedos são dorsiflexores do tornozelo. No equinismo, esses músculos estão em posição de alongamento e geralmente são fracos, não espásticos. Aplicar TBA neles enfraqueceria ainda mais a dorsiflexão, piorando o equinismo e dificultando o apoio plantar. A lógica do tratamento é reduzir a espasticidade dos músculos que puxam o pé para baixo, não dos que o puxam para cima.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O gastrocnêmio e o sóleo são os flexores plantares do tornozelo, os principais responsáveis pelo equinismo. O teste de Silfverskiöld descrito — amplitude normal com o joelho fletido e limitada com o joelho estendido — confirma a espasticidade do gastrocnêmio, que é biarticular. A aplicação de TBA nesses músculos reduz a hipertonia, melhora a dorsiflexão e facilita o apoio plantar, atingindo diretamente o objetivo proposto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Os isquiotibiais mediais são flexores do joelho e os paravertebrais lombares são extensores do tronco. Não há descrição de espasticidade nesses grupos, nem relação com o equinismo. Aplicar TBA neles não teria efeito sobre o apoio plantar e poderia comprometer a postura e a marcha.

Fechamento: a chave da questão é identificar o padrão de equinismo como decorrente da espasticidade dos flexores plantares — gastrocnêmio e sóleo — e não de outros grupos musculares. O teste de Silfverskiöld (amplitude normal com joelho fletido, limitada com joelho estendido) é o dado clínico que confirma o diagnóstico e direciona o tratamento.

Gabarito: letra D