Mielomeningocele: prognóstico de marcha funcional
Gabarito: letra B. O prognóstico de marcha do caso A é mais favorável que o do caso B, pois a preservação da amplitude articular do quadril (ausência de deformidades) é um fator decisivo, apesar da abolição sensorial bilateral abaixo de L3 e da frequência irregular à reabilitação; já o caso B, mesmo com menor déficit sensorial e boa adesão, apresenta deformidade em flexão do quadril, que compromete a biomecânica da marcha. A alternativa correta é a que reconhece essa hierarquia de fatores, priorizando a integridade articular sobre a adesão ao tratamento.
A mielomeningocele é a forma mais comum de espinha bífida aberta, caracterizada pela exposição da medula espinhal e das meninges através de um defeito no fechamento do tubo neural. O nível da lesão neurológica — determinado pelo segmento medular mais alto afetado — é o principal preditor da função motora, mas não é o único. O prognóstico de marcha funcional em crianças com mielomeningocele depende de uma complexa interação entre fatores neuromusculares, musculoesqueléticos e psicossociais.
Os fatores de bom prognóstico para marcha funcional incluem: nível de lesão mais baixo (sacral ou lombar baixa), força muscular preservada nos músculos proximais (flexores e extensores do quadril, quadríceps), equilíbrio de tronco adequado, ausência de deformidades articulares (especialmente contraturas em flexão de quadril e joelho, e deformidades nos pés), e suporte familiar e adesão à reabilitação. Por outro lado, fatores de mau prognóstico incluem: nível de lesão mais alto (lombar alta ou torácica), déficit sensorial extenso, desequilíbrio de tronco, presença de deformidades articulares fixas, e baixa adesão ao tratamento.
No caso A, a lesão em L3-L4 com preservação da força nos quadris, joelhos e membros superiores, equilíbrio de tronco adequado e ausência de deformidades articulares são fatores altamente favoráveis. A abolição sensorial abaixo de L3 e a frequência irregular à reabilitação são fatores negativos, mas não anulam o potencial de marcha. No caso B, a lesão em L2-L3, o desequilíbrio de tronco e, principalmente, a deformidade em flexão do quadril direito são fatores que comprometem significativamente a biomecânica da marcha, mesmo com boa adesão e suporte familiar.
A deformidade em flexão do quadril é particularmente deletéria para a marcha, pois altera o centro de gravidade, aumenta o gasto energético e pode levar a compensações inadequadas. A preservação da amplitude articular é um pré-requisito para a marcha funcional, pois sem ela, mesmo com força muscular adequada, o padrão de marcha fica comprometido. A adesão à reabilitação e o suporte familiar são importantes para otimizar o potencial funcional, mas não superam as limitações estruturais impostas por deformidades articulares fixas.
A banca explora a hierarquia dos fatores prognósticos: o candidato pode ser tentado a escolher a alternativa que valoriza a adesão e o suporte familiar (caso B), mas o que decide é a integridade musculoesquelética (caso A). A questão exige conhecimento de que a deformidade articular é um fator de mau prognóstico mais determinante do que a adesão ao tratamento, quando se considera a marcha funcional.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que o prognóstico é equivalente, pois a localização lombar determina totalmente a capacidade funcional. Isso é falso: a localização é importante, mas não é o único fator. Força, déficit sensorial, equilíbrio, deformidades, frequência de reabilitação e suporte familiar são todos fatores que influenciam o prognóstico. A alternativa ignora a complexidade multifatorial do prognóstico de marcha.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Reconhece que o caso A tem prognóstico mais favorável devido à preservação da amplitude articular do quadril (ausência de deformidades), apesar da abolição sensorial e da baixa adesão. E que o caso B tem pior prognóstico devido à deformidade articular, mesmo com menor déficit sensorial e boa adesão. Esta é a leitura correta: a integridade musculoesquelética é um fator prognóstico mais forte que a adesão ao tratamento.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que déficit sensorial e desequilíbrio de tronco não alteram o prognóstico, e que adesão e suporte familiar não são determinantes. Isso é falso: déficit sensorial extenso e desequilíbrio de tronco são fatores de mau prognóstico, e a adesão à reabilitação é importante para otimizar a função. A alternativa nega a influência de fatores reconhecidamente relevantes.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que o caso B tem prognóstico mais favorável devido à preservação da força proximal, equilíbrio de tronco, adesão e suporte familiar. Isso é falso: o caso B tem desequilíbrio de tronco e deformidade em flexão do quadril, que são fatores de mau prognóstico. A alternativa inverte a análise, valorizando fatores que no caso B são negativos.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que crianças com lesão lombar sempre apresentam marcha funcional limitada, independentemente de outros fatores. Isso é falso: lesões lombares baixas podem permitir marcha funcional, especialmente com preservação de força proximal e ausência de deformidades. A alternativa é uma generalização indevida.
Gabarito: letra B