Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FUNDATEC 2026

Transfusão maciça no trauma: a estratégia 1:1:1

Gabarito: letra E. Em choque hemorrágico grave com sangramento ativo e necessidade de transfusão maciça, a estratégia que reduz mortalidade é o protocolo de transfusão maciça com relação aproximada 1:1:1 entre concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas — conforme as melhores evidências atuais e as diretrizes de medicina intensiva e trauma. As demais alternativas descrevem condutas que atrasam ou restringem a reposição de hemoderivados, contrariando o princípio da ressuscitação balanceada.

O choque hemorrágico grave é uma emergência em que a perda sanguínea compromete a perfusão tecidual e desencadeia a chamada tríade letal: hipotermia, acidose e coagulopatia. A coagulopatia do trauma não é apenas consequência da diluição dos fatores de coagulação pela reposição volêmica com cristaloides — ela se instala precocemente, por ativação e consumo da coagulação, hiperfibrinólise e disfunção plaquetária. Por isso, a ressuscitação volêmica moderna abandonou a ideia de infundir grandes volumes de cristaloides primeiro e transfundir hemácias depois: isso agrava a coagulopatia dilucional e piora o prognóstico.

A estratégia atual é a ressuscitação balanceada, que combina, desde o início, hemocomponentes na proporção que mimetiza o sangue total. O protocolo de transfusão maciça (PTM) deve ser ativado precocemente — em antecipação à necessidade ou assim que se reconhece hemorragia grave — e prevê rodadas com 6 unidades de concentrado de hemácias, 6 unidades de plasma fresco congelado e 6 unidades de plaquetas (ou 1 aférese), ou seja, relação 1:1:1. Essa abordagem reduz a mortalidade ao tratar simultaneamente a hipovolemia, a anemia e a coagulopatia, evitando que o paciente chegue a um estado de exsanguinação irreversível.

A evidência que sustenta essa prática vem de estudos observacionais e do ensaio clínico PROPPR, que comparou a relação 1:1:1 com 1:1:2 e demonstrou menor mortalidade por exsanguinação no grupo 1:1:1, além de melhor controle do sangramento. Embora não tenha havido diferença estatisticamente significativa na mortalidade global em 24 horas ou 30 dias, a redução de mortes por hemorragia e a melhora na obtenção da hemostasia consolidaram a relação 1:1:1 como padrão nos protocolos de transfusão maciça. O ácido tranexâmico, administrado precocemente (até 3 horas do trauma), também faz parte do pacote de tratamento, conforme demonstrado pelo estudo CRASH-2.

A pegadinha central desta questão é a tentação de guiar a transfusão por exames laboratoriais convencionais ou de priorizar apenas hemácias. No sangramento exsanguinante, esperar o resultado de hemoglobina, plaquetas ou coagulograma para decidir a reposição atrasa o tratamento e piora o desfecho. A transfusão maciça é uma decisão clínica, baseada no mecanismo de trauma, nos sinais vitais e na resposta inicial à reposição — não na espera por laboratório. O alvo de fibrinogênio, por exemplo, é de 150 a 200 mg/dL, e a dose usual de crioprecipitado é de 10 unidades, mas isso é guiado por tromboelastograma após o início do protocolo, não antes.

Guarde a fronteira que separa as alternativas: no choque hemorrágico grave com indicação de transfusão maciça, a conduta é repor hemocomponentes de forma balanceada e precoce (1:1:1), e não transfundir guiado por laboratório, priorizar hemácias isoladamente, restringir plasma ou adiar sua reposição. É exatamente nesse contraste que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A transfusão guiada exclusivamente por exames laboratoriais convencionais é inadequada no sangramento ativo e instável. Os exames demoram a ficar prontos, não refletem em tempo real a coagulopatia em evolução e, no choque exsanguinante, a decisão de transfundir é clínica e imediata. Após o início do PTM, o ideal é guiar as transfusões seguintes por tromboelastograma, que avalia a coagulação de forma mais dinâmica — mas nunca esperar o laboratório para iniciar a reposição.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Priorizar concentrado de hemácias antes de outros hemoderivados reproduz a conduta antiga e superada, que dilui os fatores de coagulação e as plaquetas, agravando a coagulopatia. No PTM, hemácias, plasma e plaquetas são infundidos juntos, na relação 1:1:1, desde o início. A reposição isolada de hemácias não trata a coagulopatia do trauma e aumenta o risco de sangramento incoercível.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Restringir plasma para evitar sobrecarga volêmica é um erro conceitual duplo. Primeiro, no choque hemorrágico, o plasma é essencial para repor fatores de coagulação e tratar a coagulopatia — restringi-lo piora o sangramento. Segundo, a preocupação com sobrecarga volêmica é típica de outros choques (como o cardiogênico), não do choque hemorrágico, em que o problema é justamente a perda de volume intravascular. A ressuscitação balanceada busca repor o que foi perdido, sem excesso de cristaloides, mas sem privar o paciente de plasma.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Adiar a reposição de plasma até a estabilização hemodinâmica contraria a lógica do PTM. A coagulopatia se instala precocemente e o plasma deve ser infundido desde a primeira rodada, junto com hemácias e plaquetas. Esperar a estabilização para repor plasma significa deixar o paciente sangrando com coagulação deficiente por mais tempo, aumentando a mortalidade por exsanguinação.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O protocolo de transfusão maciça com relação aproximada 1:1:1 (CH:PFC:Plaquetas) é a estratégia que reduz mortalidade no choque hemorrágico grave. Essa relação mimetiza o sangue total, trata simultaneamente hipovolemia, anemia e coagulopatia, e é sustentada por evidências como o estudo PROPPR, que mostrou menor mortalidade por exsanguinação no grupo 1:1:1. O PTM deve ser ativado precocemente, com rodadas de 6 unidades de cada hemocomponente, e o ácido tranexâmico deve ser administrado até 3 horas do trauma.

Gabarito: letra E