Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FUNDATEC 2026

Ventilação mecânica e hemodinâmica: o efeito da PEEP no retorno venoso

Gabarito: letra B. A piora hemodinâmica após o aumento da PEEP de 8 para 14 cmH₂O, com queda progressiva da pressão arterial média apesar do aumento da dose de noradrenalina, é explicada predominantemente pela redução do retorno venoso por elevação da pressão intratorácica. O aumento da PEEP eleva a pressão média das vias aéreas e, consequentemente, a pressão intratorácica, o que reduz o gradiente de pressão entre a periferia e o átrio direito, diminuindo o retorno venoso e, por fim, o débito cardíaco.

A PEEP (Pressão Positiva Expiratória Final) é uma pressão aplicada ao final da expiração para manter os alvéolos abertos, melhorando a oxigenação. No entanto, ela tem efeitos hemodinâmicos importantes. O principal mecanismo é o aumento da pressão intratorácica, que é transmitida ao coração e aos grandes vasos. Esse aumento reduz o gradiente de pressão que impulsiona o sangue venoso de volta ao coração (o retorno venoso), conforme descrito pela lei de Frank-Starling e pela relação entre pressão e fluxo. Com menos sangue chegando ao ventrículo direito, o débito cardíaco cai, levando à hipotensão.

Na prática, imagine um paciente em ventilação mecânica com PEEP de 14 cmH₂O. A pressão intratorácica elevada comprime a veia cava superior e o átrio direito, dificultando o retorno do sangue das extremidades. Se o paciente está hipovolêmico ou com vasoplegia (como no choque séptico), esse efeito é ainda mais pronunciado. A melhora da PaO₂/FiO₂ indica que a PEEP está recrutando alvéolos e melhorando a oxigenação, mas o custo hemodinâmico pode ser alto. A estratégia é sempre avaliar a tríade: oxigenação, hemodinâmica e mecânica respiratória.

A distinção crucial aqui é entre os efeitos da PEEP sobre a pré-carga (retorno venoso) e sobre a pós-carga (resistência vascular pulmonar). Enquanto a PEEP alta pode aumentar a resistência vascular pulmonar por compressão dos capilares alveolares, o efeito predominante na queda da pressão arterial, especialmente em pacientes com complacência pulmonar preservada, é a redução do retorno venoso. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode pensar em vasoconstrição pulmonar ou depressão miocárdica, mas o mecanismo mais direto e fisiologicamente predominante é a redução da pré-carga.

Guarde este critério: em paciente com piora hemodinâmica após aumento de PEEP, o primeiro mecanismo a ser considerado é a redução do retorno venoso por aumento da pressão intratorácica, especialmente se houver melhora da oxigenação (indicando que a PEEP está funcionando para recrutamento alveolar). É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O aumento do espaço morto alveolar é uma consequência da hiperdistensão alveolar, que pode ocorrer com PEEP alta, mas não é o mecanismo predominante da piora hemodinâmica aguda. O espaço morto aumentado levaria a hipercapnia e piora da ventilação, não diretamente à queda da pressão arterial. A hipotensão aqui é mediada por efeito cardiovascular, não por alteração na ventilação.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A elevação da PEEP aumenta a pressão intratorácica, que é transmitida ao átrio direito e à veia cava, reduzindo o gradiente de pressão para o retorno venoso. Isso diminui a pré-carga do ventrículo direito e, consequentemente, o débito cardíaco, levando à hipotensão. Este é o mecanismo fisiologicamente predominante, especialmente em pacientes com complacência pulmonar relativamente preservada, como sugere o caso (pressão de platô de 28 cmH₂O com PEEP de 14 cmH₂O).

Alternativa C — ❌ Incorreta

A vasoconstrição pulmonar hipóxica reflexa é um mecanismo de defesa que redireciona o fluxo sanguíneo de áreas mal ventiladas para áreas bem ventiladas. Com a melhora da PaO₂/FiO₂, esse reflexo estaria diminuído, não aumentado. Além disso, a vasoconstrição pulmonar aumentaria a resistência vascular pulmonar e a pós-carga do ventrículo direito, mas não é o mecanismo predominante da queda da pressão arterial sistêmica neste cenário.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A depressão miocárdica induzida por PEEP é um efeito possível, mas não é o mecanismo predominante. A PEEP pode reduzir a contratilidade miocárdica por redução da perfusão coronariana ou por efeito direto, mas o efeito mais importante e imediato é sobre a pré-carga (retorno venoso). Em pacientes com choque séptico, a disfunção miocárdica já pode estar presente, mas a piora aguda após o aumento da PEEP é mais bem explicada pela redução do retorno venoso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A acidose respiratória pode causar vasodilatação sistêmica e depressão miocárdica, mas não é o mecanismo predominante aqui. O paciente está com pressão de platô de 28 cmH₂O, dentro da faixa protetora, e a gasometria mostra melhora da PaO₂/FiO₂, sugerindo que a ventilação está adequada. A queda da pressão arterial ocorre de forma aguda após o aumento da PEEP, o que aponta para um efeito mecânico direto sobre o retorno venoso, não para uma alteração lenta do pH.

Gabarito: letra B