Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FUNDATEC 2026

Monitorização da perfusão tecidual no choque séptico

Gabarito: letra D. No choque séptico, o lactato sérico é o parâmetro que melhor reflete a inadequação da perfusão tecidual, pois é um marcador de hipoperfusão e estresse metabólico, mesmo quando a saturação periférica de O₂ está normalizada. A saturação periférica de oxigênio (SpO₂) avalia apenas a oxigenação arterial, não a perfusão tecidual; a pressão arterial média (PAM) é um parâmetro de macro-hemodinâmica que pode estar normalizada mesmo com hipoperfusão persistente; a capnografia reflete a ventilação e, indiretamente, o débito cardíaco, mas não é o marcador mais direto de perfusão tecidual; e a pressão venosa central (PVC) é um parâmetro de pré-carga, não de perfusão. O lactato, por sua vez, é o marcador laboratorial mais utilizado e recomendado pela Surviving Sepsis Campaign para guiar a ressuscitação e avaliar a resposta ao tratamento.

O choque séptico é uma forma de choque distributivo caracterizado por hipoperfusão tecidual global, mesmo com pressão arterial aparentemente adequada. A fisiopatologia envolve vasodilatação periférica, aumento da permeabilidade capilar e disfunção mitocondrial, levando a um desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio. Nesse contexto, a monitorização deve ir além dos parâmetros de macro-hemodinâmica (PAM, FC, PVC) e focar em marcadores de perfusão tecidual, como o lactato sérico, a saturação venosa central de oxigênio (SvcO₂) e o tempo de enchimento capilar.

O lactato é produzido no metabolismo anaeróbio da glicose, e sua elevação sérica reflete a ativação desse metabolismo em resposta à hipóxia tecidual. Embora a anaerobiose possa ocorrer em situações fisiológicas (como em leucócitos ativados) ou por bloqueios metabólicos mitocondriais (como na sepse), a hiperlactatemia persistente é um marcador de mau prognóstico e deve ser agressivamente tratada. A Surviving Sepsis Campaign recomenda que o manejo do choque séptico seja guiado por metas baseadas no lactato, com o objetivo de normalizá-lo. A redução do lactato em mais de 10% em 6 horas está associada a melhor prognóstico.

A distinção crucial é entre parâmetros de oxigenação e parâmetros de perfusão. A SpO₂ avalia a saturação da hemoglobina no sangue arterial, refletindo a oxigenação pulmonar, mas não informa se o oxigênio está sendo entregue e utilizado pelos tecidos. A PAM é um parâmetro de pressão, que pode ser mantida por vasopressores (como a noradrenalina) mesmo com débito cardíaco baixo e hipoperfusão tecidual. A capnografia (EtCO₂) reflete a ventilação e, indiretamente, o débito cardíaco, mas não é um marcador direto de perfusão tecidual. A PVC é um parâmetro de pré-carga, que não se correlaciona bem com a perfusão tecidual. O lactato, por sua vez, é o marcador que integra a oferta e o consumo de oxigênio, sendo o mais sensível para detectar hipoperfusão tecidual.

A pegadinha desta questão está em confundir oxigenação com perfusão. O paciente apresenta SpO₂ de 96%, o que pode levar o candidato a pensar que a perfusão está adequada. No entanto, a SpO₂ normal não exclui hipoperfusão tecidual, que é evidenciada pelo lactato elevado e pela oligúria. A banca explora exatamente essa confusão entre os conceitos de oxigenação e perfusão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A saturação periférica de oxigênio (SpO₂) avalia apenas a oxigenação do sangue arterial, refletindo a função pulmonar e o transporte de oxigênio. No paciente do enunciado, a SpO₂ está em 96%, o que indica oxigenação adequada, mas não informa se os tecidos estão recebendo e utilizando o oxigênio. A hipoperfusão tecidual pode coexistir com SpO₂ normal, como demonstrado pelo lactato elevado e pela oligúria. Portanto, a SpO₂ não é o parâmetro que melhor reflete a inadequação da perfusão tecidual.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A pressão arterial média (PAM) é um parâmetro de macro-hemodinâmica, que reflete a pressão de perfusão dos órgãos, mas não a perfusão tecidual em si. No choque séptico, a PAM pode ser mantida com o uso de vasopressores (como a noradrenalina), mesmo com débito cardíaco baixo e hipoperfusão tecidual persistente. O estudo de Rady et al. demonstrou que, mesmo com normalização de PAM, PVC e FC, 86% dos pacientes permaneciam com SvcO₂ < 65% e lactato > 2 mmol/L. Portanto, a PAM não é o parâmetro que melhor reflete a inadequação da perfusão tecidual.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A capnografia (EtCO₂) reflete a ventilação e, indiretamente, o débito cardíaco. Em situações de baixo débito cardíaco, a EtCO₂ pode diminuir, mas não é um marcador direto de perfusão tecidual. No choque séptico, a EtCO₂ pode estar normal ou até elevada, dependendo da ventilação e do metabolismo. Portanto, a capnografia não é o parâmetro que melhor reflete a inadequação da perfusão tecidual.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O lactato sérico é o marcador laboratorial mais utilizado e recomendado para avaliar a perfusão tecidual no choque séptico. Sua elevação reflete a ativação do metabolismo anaeróbio em resposta à hipóxia tecidual, sendo um marcador de gravidade e preditor de mortalidade. A Surviving Sepsis Campaign recomenda que o manejo do choque séptico seja guiado por metas baseadas no lactato, com o objetivo de normalizá-lo. No paciente do enunciado, o lactato elevado, apesar da SpO₂ normal, indica hipoperfusão tecidual persistente, sendo o parâmetro que melhor reflete essa inadequação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A pressão venosa central (PVC) é um parâmetro de pré-carga, que reflete a pressão no átrio direito e estima o volume intravascular. No entanto, a PVC não se correlaciona bem com a perfusão tecidual, e seu uso rotineiro na monitorização do choque séptico não é mais recomendado devido à baixa acurácia. A PVC pode estar normal ou elevada mesmo com hipoperfusão tecidual persistente. Portanto, a PVC não é o parâmetro que melhor reflete a inadequação da perfusão tecidual.

Gabarito: letra D