Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FUNDATEC 2026

Isquemia mesentérica aguda: conduta na oclusão proximal da artéria mesentérica superior

Gabarito: letra C. Na oclusão proximal da artéria mesentérica superior (AMS) sem sinais de infarto intestinal estabelecido (sem pneumatose, sem gás portal, sem perfuração), a conduta mais adequada é o tratamento endovascular imediato com embolectomia/trombólise — a alternativa C. O paciente apresenta dor abdominal súbita e intensa, desproporcional ao exame físico (abdome flácido), com leucocitose, lactato elevado e acidose metabólica leve, o que configura isquemia mesentérica aguda em fase precoce, ainda sem necrose transmural. Nesse cenário, a revascularização endovascular é a abordagem de primeira linha, conforme as diretrizes atuais de cirurgia vascular e emergências cirúrgicas.

A isquemia mesentérica aguda é uma emergência vascular caracterizada pela interrupção súbita do fluxo sanguíneo intestinal, mais comumente por embolia ou trombose da AMS. O quadro clássico é a dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico — o paciente refere dor "insuportável", mas o abdome ainda está flácido, sem sinais de peritonite. Esse é o achado mais importante: a dor fora de proporção com o exame físico é o sinal cardinal da isquemia mesentérica. A fibrilação atrial, presente no caso, é o principal fator de risco para embolia da AMS, pois o trombo formado no átrio esquerdo pode se desprender e ocluir a artéria.

O diagnóstico é confirmado pela angiotomografia, que evidencia a oclusão proximal da AMS. A ausência de pneumatose intestinal, gás portal e sinais de perfuração indica que o intestino ainda não sofreu necrose transmural — ou seja, há uma janela de oportunidade para revascularização antes que o dano seja irreversível. O lactato elevado (4,2 mmol/L) e a acidose metabólica leve refletem a isquemia tecidual, mas não contraindicam a tentativa de reperfusão.

A conduta terapêutica depende do estágio da doença. Quando há oclusão proximal da AMS sem sinais de infarto intestinal estabelecido, a revascularização endovascular (embolectomia aspirativa, trombólise dirigida por cateter ou angioplastia com stent) é a abordagem preferencial, pois é menos invasiva e permite restaurar o fluxo rapidamente. A laparotomia exploradora imediata com ressecção intestinal (alternativa A) seria indicada apenas se houvesse sinais de peritonite, pneumoperitônio ou necrose intestinal já estabelecida — o que não é o caso. A anticoagulação plena isolada (alternativa B) é insuficiente para oclusão proximal aguda, pois não remove a obstrução mecânica. A colonoscopia (alternativa D) não avalia a viabilidade do intestino delgado, que é o território irrigado pela AMS. A antibioticoterapia com reavaliação seriada (alternativa E) é uma conduta de suporte, mas não trata a causa da isquemia.

A distinção crucial é entre isquemia mesentérica sem infarto intestinal (tratamento endovascular ou cirúrgico de revascularização) e isquemia com infarto intestinal estabelecido (laparotomia com ressecção). Os sinais de infarto estabelecido incluem pneumatose intestinal, gás no sistema porta, pneumoperitônio, peritonite difusa e instabilidade hemodinâmica. Neste caso, a ausência desses sinais aponta para a fase precoce, em que a revascularização endovascular é a conduta mais adequada.

A pegadinha da banca está em oferecer a laparotomia exploradora imediata (alternativa A) como se fosse a conduta padrão para toda isquemia mesentérica. O candidato que não conhece a evolução do tratamento pode cair nessa armadilha, mas a diretriz atual prioriza a abordagem endovascular quando não há necrose estabelecida. Guarde o critério: sem sinais de infarto intestinal → revascularização endovascular; com sinais de infarto → laparotomia com ressecção.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A laparotomia exploradora imediata com ressecção intestinal seria indicada se houvesse sinais de necrose intestinal estabelecida, como pneumatose intestinal, gás portal, pneumoperitônio ou peritonite difusa. No caso, a angiotomografia não evidenciou esses achados, e o abdome estava flácido, sem defesa ou rigidez. A ressecção intestinal imediata, sem tentativa de revascularização, é uma conduta mutilante e prematura nesta fase. A abordagem atual prioriza a revascularização endovascular antes de se considerar a ressecção.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A anticoagulação plena isolada e observação clínica é insuficiente para oclusão proximal aguda da AMS. Embora a anticoagulação seja parte do tratamento adjuvante (para prevenir novas embolias), ela não remove a obstrução mecânica já instalada. A oclusão proximal da AMS exige revascularização imediata — endovascular ou cirúrgica — para restaurar o fluxo sanguíneo e evitar a progressão para infarto intestinal. A observação clínica, nesse cenário, permitiria a evolução para necrose irreversível.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O tratamento endovascular imediato com embolectomia/trombólise é a conduta mais adequada para oclusão proximal da AMS sem sinais de infarto intestinal estabelecido. A ausência de pneumatose, gás portal e perfuração indica que o intestino ainda é viável, e a revascularização endovascular permite restaurar o fluxo de forma rápida e menos invasiva. Essa abordagem é preferida pelas diretrizes atuais de cirurgia vascular, especialmente em pacientes com fibrilação atrial e embolia da AMS, como o caso apresentado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A colonoscopia avalia apenas o cólon, que é irrigado pela artéria mesentérica inferior, e não o intestino delgado, que é o território da artéria mesentérica superior. Além disso, a colonoscopia não é um método para avaliar a viabilidade intestinal na isquemia mesentérica aguda — ela não permite visualizar o delgado e não oferece nenhuma intervenção terapêutica para a oclusão da AMS. O exame indicado para diagnóstico é a angiotomografia, já realizada, e a conduta é a revascularização.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia e reavaliação clínica seriada é uma conduta de suporte, mas não trata a causa da isquemia. A oclusão proximal da AMS é uma emergência que exige revascularização imediata; aguardar a reavaliação clínica permitiria a progressão para infarto intestinal, com alta mortalidade. A antibioticoterapia pode ser adjuvante (para prevenir translocação bacteriana), mas nunca substitui a revascularização. A conduta correta é a intervenção endovascular imediata.

Gabarito: letra C