Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FUNDATEC 2026

Síndrome Neuroléptica Maligna: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra D. O quadro clínico — agitação psicomotora, discurso incoerente, sudorese intensa, taquicardia e hipertermia (39,5 ºC) — após uso recente de antipsicótico típico é a apresentação clássica da síndrome neuroléptica maligna (SNM), cuja conduta inicial é a suspensão imediata do antipsicótico e o suporte intensivo (hidratação, controle da temperatura, monitorização). O diagnóstico é eminentemente clínico e a SNM é uma emergência médica potencialmente fatal.

A síndrome neuroléptica maligna é uma reação idiossincrática e potencialmente fatal ao uso de antipsicóticos, especialmente os típicos (de alta potência, como o haloperidol e a flufenazina). Ela se manifesta, em geral, nas primeiras semanas de tratamento ou após aumento de dose, e o quadro é dominado pela tríade clássica: hipertermia (temperatura frequentemente acima de 38 ºC, podendo chegar a 40 ºC), rigidez muscular (frequentemente descrita como rigidez em "cano de chumbo") e alteração do nível de consciência (que pode variar de agitação psicomotora a delirium, como no caso do paciente). Além disso, há disautonomia, que se expressa por taquicardia, sudorese intensa, instabilidade pressórica e taquipneia. O mecanismo fisiopatológico central é o bloqueio dopaminérgico maciço (principalmente nos receptores D2) no hipotálamo e nos gânglios da base, o que compromete a termorregulação e o controle motor. É importante destacar que a SNM é um diagnóstico de exclusão e que a elevação da creatina fosfoquinase (CPK) é um achado laboratorial frequente, decorrente da rabdomiólise.

A conduta inicial, diante da suspeita de SNM, é imediata e não farmacológica em primeiro lugar: suspender o antipsicótico e iniciar suporte intensivo, que inclui hidratação vigorosa, medidas de resfriamento físico (para controle da hipertermia), correção de distúrbios hidroeletrolíticos e monitorização cardíaca e respiratória em ambiente de terapia intensiva. O tratamento farmacológico específico (bromocriptina, agonista dopaminérgico, ou dantrolene, relaxante muscular) é reservado para casos moderados a graves, mas a base do manejo é sempre o suporte. A confusão com outras entidades é o principal desafio diagnóstico, e é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

A síndrome serotoninérgica é o diagnóstico diferencial mais importante e o que mais se confunde com a SNM. Ela ocorre pelo excesso de serotonina, geralmente por associação de fármacos serotoninérgicos (ISRS, IMAO, tramadol, etc.), e cursa com hipertermia, agitação, taquicardia e sudorese — mas se distingue pela presença de hiperreflexia, clônus (principalmente em membros inferiores) e mioclonia, além de um início mais agudo (horas). A SNM, por sua vez, tem rigidez muscular proeminente e início mais insidioso (dias). A conduta na síndrome serotoninérgica é suspender o agente causador e, nos casos graves, usar ciproeptadina (antagonista serotoninérgico) e benzodiazepínicos para controle da agitação. Já a abstinência alcoólica grave (delirium tremens) cursa com agitação, taquicardia, sudorese e hipertermia, mas o contexto é de redução ou cessação do consumo de álcool em paciente com histórico de uso pesado, e o tratamento é à base de benzodiazepínicos. A intoxicação por estimulantes (cocaína, anfetaminas) também pode causar agitação, hipertermia e taquicardia, mas o manejo é com benzodiazepínicos, e o uso de haloperidol é contraindicado (pode piorar a hipertermia e reduzir o limiar convulsivo). Por fim, o transtorno psicótico agudo isolado não explica a hipertermia e a sudorese intensa, e a administração de antipsicótico em dose alta seria justamente o erro fatal na SNM.

A pegadinha central desta questão é a semelhança entre a SNM e a síndrome serotoninérgica. Ambas cursam com hipertermia, agitação e disautonomia, e a banca explora exatamente essa confusão. O elemento discriminador é o contexto farmacológico: o enunciado fala em "antipsicótico típico" (gatilho para SNM), e não em fármacos serotoninérgicos. Além disso, a rigidez muscular, embora não citada explicitamente, é o achado mais característico da SNM e está implícita no quadro. Outro ponto é a conduta: na SNM, a suspensão do antipsicótico é o primeiro passo; na síndrome serotoninérgica, a suspensão do agente e o uso de ciproeptadina. Guarde a fronteira entre SNM e síndrome serotoninérgica: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A síndrome serotoninérgica é um diagnóstico diferencial importante, mas o contexto de uso de antipsicótico típico e o quadro descrito (sem hiperreflexia ou clônus, que são marcadores da síndrome serotoninérgica) apontam para SNM. Além disso, a conduta com ciproeptadina é específica para a síndrome serotoninérgica, não para a SNM. Na SNM, a ciproeptadina não tem papel; o tratamento é a suspensão do antipsicótico e suporte.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A abstinência alcoólica grave (delirium tremens) pode cursar com agitação, taquicardia, sudorese e hipertermia, mas o enunciado não menciona histórico de uso de álcool nem a suspensão recente do consumo. O gatilho explícito é o uso de antipsicótico típico, o que direciona o diagnóstico para SNM. Além disso, o tratamento com benzodiazepínicos é a base da abstinência alcoólica, mas não é a conduta inicial na SNM.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O transtorno psicótico agudo explicaria a agitação e o discurso incoerente, mas não justifica a hipertermia (39,5 ºC) nem a sudorese intensa. Mais grave: administrar antipsicótico em dose alta em um paciente com SNM é exatamente o erro que agrava o quadro, pois perpetua o bloqueio dopaminérgico. A conduta correta é a suspensão, nunca o aumento da dose.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O quadro é a apresentação clássica da síndrome neuroléptica maligna: uso recente de antipsicótico típico + hipertermia + agitação + disautonomia (taquicardia, sudorese). A conduta inicial é a suspensão imediata do antipsicótico e o suporte intensivo (hidratação, resfriamento, monitorização). Esta é a alternativa que associa corretamente o diagnóstico à conduta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A intoxicação por estimulantes (cocaína, anfetaminas) pode causar agitação, hipertermia e taquicardia, mas o contexto de uso de antipsicótico típico não se encaixa. Além disso, a conduta com haloperidol é contraindicada na intoxicação por estimulantes, pois pode piorar a hipertermia e reduzir o limiar convulsivo. O manejo correto seria com benzodiazepínicos.

A regra de ouro para a prova: diante de hipertermia + rigidez + alteração do nível de consciência + história de uso de antipsicótico, pense em SNM e suspenda o antipsicótico imediatamente. A distinção entre SNM e síndrome serotoninérgica se faz pelo contexto farmacológico e pela presença de rigidez (SNM) versus hiperreflexia/clônus (síndrome serotoninérgica).

Gabarito: letra D