Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FUNDATEC 2026

Gestação ectópica rota: conduta na instabilidade hemodinâmica

Gabarito: letra D. A paciente apresenta quadro clássico de gestação ectópica rota — dor abdominal intensa, sangramento vaginal, teste de gravidez positivo e, sobretudo, instabilidade hemodinâmica (PA 85×50 mmHg, FC 120 bpm) —, o que impõe laparotomia exploradora imediata como conduta de emergência, pois o sangramento intra-abdominal ativo é a causa do choque hipovolêmico. A conduta cirúrgica de urgência é o padrão-ouro nesse cenário, conforme o manejo de emergências obstétricas e o ATLS.

A gestação ectópica é a implantação e o desenvolvimento do embrião fora da cavidade endometrial, sendo as tubas uterinas o local mais comum (cerca de 90% dos casos). A apresentação clínica varia desde quadros assintomáticos até quadros de choque hipovolêmico, como o da paciente em questão. O diagnóstico é eminentemente clínico e deve ser suspeitado em toda mulher em idade fértil com atraso menstrual, dor abdominal e sangramento vaginal, especialmente quando há fatores de risco como gestação ectópica prévia, doença inflamatória pélvica, cirurgia tubária ou uso de DIU.

O ponto central que decide esta questão é a instabilidade hemodinâmica. Quando a gestação ectópica rompe, há sangramento intra-abdominal ativo que pode levar a paciente ao choque hipovolêmico e ao óbito em curto espaço de tempo. Nesse cenário, não há tempo para exames complementares que atrasem a intervenção: a conduta é cirúrgica imediata, com laparotomia exploradora para controle do sangramento e salpingectomia ou salpingostomia, conforme o caso. O suporte volêmico e a reposição de hemoderivados são medidas adjuvantes, mas não substituem a cirurgia.

A distinção crucial é entre a paciente estável e a instável. Na paciente estável, com diagnóstico de gestação ectópica, pode-se optar por tratamento medicamentoso com metotrexato (desde que a massa anexial seja < 3,5 cm e o β-hCG < 5.000 mUI/mL) ou por conduta expectante, com acompanhamento seriado. Já na paciente instável, com sinais de choque, a única conduta aceitável é a cirurgia de urgência. A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que não reconhece a instabilidade hemodinâmica como gatilho para a cirurgia imediata tende a escolher alternativas como ultrassonografia ou dosagem de β-hCG, que são condutas para pacientes estáveis.

Guarde o critério decisivo: instabilidade hemodinâmica (hipotensão + taquicardia) em mulher em idade fértil com teste de gravidez positivo e dor abdominal = gestação ectópica rota até prova em contrário = laparotomia exploradora imediata. É exatamente nesse critério que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ultrassonografia transvaginal é um exame útil para o diagnóstico de gestação ectópica, mas não é a conduta imediata em paciente instável. Realizar o exame nesse cenário atrasaria a intervenção cirúrgica, que é a única medida capaz de controlar o sangramento ativo. A ultrassonografia (ou o FAST) pode ser realizada de forma rápida e à beira do leito, mas nunca deve retardar a laparotomia em paciente com choque hipovolêmico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dosagem seriada de β-hCG é uma ferramenta diagnóstica para gestação ectópica em pacientes estáveis, permitindo avaliar a evolução dos níveis hormonais ao longo de 48 horas. Em paciente com instabilidade hemodinâmica, essa conduta é totalmente inadequada, pois o diagnóstico já é evidente pelo quadro clínico e a demora pode ser fatal. A dosagem de β-hCG não tem papel no manejo emergencial da paciente em choque.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A curetagem uterina é indicada para o esvaziamento da cavidade uterina em casos de abortamento incompleto ou retido, não para o tratamento da gestação ectópica. Na gestação ectópica, o concepto está implantado fora da cavidade endometrial (geralmente na tuba), e a curetagem não alcança o sítio de implantação, sendo inútil e potencialmente danosa. Além disso, em paciente instável, a conduta é cirúrgica para controle do sangramento, não um procedimento uterino.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A laparotomia exploradora imediata é a conduta correta e obrigatória na gestação ectópica rota com instabilidade hemodinâmica. O objetivo é o controle rápido do sangramento intra-abdominal, com a remoção da gestação ectópica (salpingectomia ou salpingostomia). A cirurgia pode ser feita por via laparoscópica ou laparotômica, mas em paciente instável a laparotomia é a via mais rápida e segura. O suporte volêmico e a reposição de hemoderivados são medidas adjuvantes, mas a cirurgia é o tratamento definitivo e não pode ser adiada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O metotrexato é o tratamento medicamentoso da gestação ectópica, indicado exclusivamente para pacientes estáveis, com massa anexial < 3,5 cm e β-hCG < 5.000 mUI/mL. Em paciente com instabilidade hemodinâmica, o metotrexato é contraindicado, pois não age rapidamente o suficiente para controlar o sangramento ativo e pode agravar o quadro. A decisão de usar metotrexato deve ser tomada pelo especialista em conjunto com a paciente, mas nunca em cenário de choque.

Gabarito: letra D — laparotomia exploradora imediata, pois a paciente apresenta gestação ectópica rota com choque hipovolêmico.