Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FUNDATEC 2026

Tromboembolismo Pulmonar (TEP) de alto risco: conduta

Gabarito: letra E. O paciente apresenta TEP de alto risco (choque refratário + PCR em AESP revertida + dilatação grave de VD ao ecocardiograma), e a conduta definitiva e imediata é a trombólise sistêmica, pois não há contraindicações absolutas. A base está nas diretrizes de TEP (ESC/ACCP) e no material de suporte avançado de vida, que autorizam a trombólise mesmo durante a RCP na suspeita de PCR por TEP.

O tromboembolismo pulmonar (TEP) ocorre quando trombos, geralmente originados nas veias profundas dos membros inferiores, obstruem artérias pulmonares. A gravidade do quadro depende do grau de obstrução e da repercussão hemodinâmica. A complicação mais temida é a falência aguda do ventrículo direito (VD), que leva à queda do débito cardíaco, hipotensão e, nos casos extremos, à parada cardiorrespiratória. É exatamente esse o cenário do paciente: choque refratário, PCR em atividade elétrica sem pulso (AESP) e ecocardiograma mostrando dilatação grave do VD com septo em "D" — sinais clássicos de sobrecarga aguda do VD.

A classificação do TEP em gravidade é essencial para decidir a conduta. O TEP é considerado de alto risco (ou maciço) quando há instabilidade hemodinâmica (hipotensão persistente ou choque), independentemente da função do VD. O TEP submaciço cursa com disfunção de VD (ao ecocardiograma ou por biomarcadores como troponina e BNP), mas sem hipotensão. Já o TEP de baixo risco não apresenta nenhum desses achados. No caso, o paciente está claramente no grupo de alto risco, pois apresenta choque refratário e PCR.

Para o TEP de alto risco, a trombólise sistêmica é o tratamento de primeira linha, com o objetivo de dissolver o trombo rapidamente, desobstruir a artéria pulmonar e aliviar a sobrecarga do VD. O benefício é maior quando realizada nas primeiras 48 horas, mas a janela terapêutica se estende por até 14 dias. A anticoagulação plena com heparina é o tratamento de base para todos os pacientes com TEP, mas não é suficiente para reverter o choque no TEP de alto risco — ela apenas impede a formação de novos trombos, não dissolve o trombo já existente. Por isso, a alternativa A, embora seja parte do tratamento, não é a conduta definitiva e imediata para reverter o quadro.

A confirmação diagnóstica por angiotomografia é desejável, mas não deve atrasar a trombólise em um paciente com alta suspeita clínica e instabilidade hemodinâmica grave. O material de apoio reforça que, em pacientes com suspeita de TEP e instabilidade, deve-se realizar a angiotomografia "se possível"; porém, quando o paciente está em choque refratário ou após PCR, o risco de adiar o tratamento é maior que o benefício da confirmação. A conduta é tratar imediatamente, com base no quadro clínico e no ecocardiograma à beira-leito, que já forneceu forte evidência de TEP.

O filtro de veia cava inferior (VCI) é uma medida para prevenir novas embolias em pacientes com contraindicação à anticoagulação ou com TEP recorrente apesar de anticoagulação adequada. Não tem papel no tratamento agudo do TEP de alto risco, pois não remove o trombo já alojado na artéria pulmonar. Da mesma forma, o suporte hemodinâmico isolado em UTI, com vasopressores e ventilação, é uma medida de estabilização, mas não trata a causa — sem a trombólise, a obstrução persiste e o paciente permanece em risco iminente de nova PCR.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de a anticoagulação ser o tratamento padrão do TEP, no paciente de alto risco a trombólise é a conduta que salva a vida. O candidato pode ser tentado a escolher a alternativa A (heparina) por ser o tratamento "clássico", mas ela não reverte o choque. A alternativa B (angiotomografia) parece prudente, mas atrasa a terapia em um paciente instável. A chave é identificar o TEP de alto risco e agir com o trombolítico.

Guarde a sequência de raciocínio: choque refratário + dilatação de VD ao eco + PCR em AESP = TEP de alto risco → trombólise sistêmica imediata (se não houver contraindicação). É esse o critério que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A anticoagulação plena com heparina não fracionada é o tratamento de base do TEP, mas não é a conduta definitiva para o TEP de alto risco. Ela previne a formação de novos trombos, porém não dissolve o trombo que já está obstruindo a artéria pulmonar. Em um paciente em choque refratário, a anticoagulação isolada não reverte a instabilidade hemodinâmica e não reduz a mortalidade de forma significativa. A trombólise é que deve ser administrada imediatamente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A angiotomografia de tórax é o exame padrão-ouro para confirmar o diagnóstico de TEP, mas não deve ser realizada em detrimento do tratamento imediato em um paciente com alta suspeita clínica e instabilidade hemodinâmica grave. O exame demandaria tempo e transporte do paciente, atrasando a trombólise. Em casos de choque refratário ou após PCR, a conduta é tratar com base na forte suspeita clínica e nos achados do ecocardiograma à beira-leito, que já evidenciam sobrecarga aguda do VD.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Manter apenas suporte hemodinâmico em UTI é uma medida de estabilização, mas não trata a causa do choque. Sem a remoção do trombo (por trombólise ou embolectomia), a obstrução arterial pulmonar persiste, o VD continua sobrecarregado e o paciente permanece em risco iminente de nova parada cardiorrespiratória. O suporte em UTI é complementar, nunca substituto da terapia definitiva.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O filtro de veia cava inferior é indicado para prevenir novas embolias em pacientes com contraindicação à anticoagulação ou com TEP recorrente apesar de anticoagulação adequada. Não tem papel no tratamento agudo do TEP de alto risco, pois não age sobre o trombo já presente na artéria pulmonar. Além disso, o paciente não apresenta contraindicação à anticoagulação ou à trombólise, o que torna o filtro ainda menos indicado.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A trombólise sistêmica é a conduta definitiva e imediata para o TEP de alto risco, como no caso do paciente, que apresenta choque refratário, PCR em AESP revertida e dilatação grave do VD ao ecocardiograma. O material de apoio é explícito: "Na suspeita de PCR por TEP, embora controversa, está autorizada a trombólise durante a RCP" e "A trombólise tanto para pacientes hemodinamicamente instáveis... apresenta maior benefício quando realizada nas primeiras 48 horas". Não havendo contraindicações absolutas (como sangramento ativo, coagulopatia ou hemorragia digestiva recente), o trombolítico deve ser administrado imediatamente, mesmo sem confirmação por angiotomografia.

Gabarito: letra E