Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FUNDATEC 2026

Choque séptico refratário: adição de vasopressina à noradrenalina

Gabarito: letra B. Em paciente com choque séptico que permanece hipotenso (PAM 58 mmHg) apesar de noradrenalina em dose moderada (0,4 µg/kg/min) e reposição volêmica adequada, a conduta recomendada pelas diretrizes atuais (Campanha de Sobrevivência à Sepse – SSC) é associar vasopressina em dose fixa (0,01–0,04 U/min), como estratégia poupadora de catecolaminas, em vez de simplesmente escalonar a noradrenalina. O ecocardiograma com fração de ejeção preservada afasta disfunção miocárdica, o que torna desnecessário o inotrópico (dobutamina) e reforça a indicação do segundo vasopressor.

O choque séptico é definido como sepse com necessidade de vasopressor para manter PAM ≥ 65 mmHg e lactato > 18 mg/dL (2 mmol/L) após ressuscitação volêmica adequada. A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha, mas quando o paciente permanece hipotenso apesar de doses crescentes, a recomendação é adicionar um segundo agente. A vasopressina atua em receptores V1, promovendo vasoconstrição independente dos receptores adrenérgicos, o que permite reduzir a dose de noradrenalina e seus efeitos adversos (taquiarritmias, hiperlactatemia). O limiar sugerido para iniciar a vasopressina é quando a dose de noradrenalina está entre 0,25 e 0,5 µg/kg/min — exatamente o cenário do paciente (0,4 µg/kg/min).

A escolha entre aumentar a noradrenalina ou adicionar vasopressina é um ponto central das diretrizes. Embora o escalonamento da noradrenalina seja uma opção, as evidências atuais (revisão sistemática da SSC com 10 ECRs) mostram que a associação de vasopressina reduz a mortalidade em comparação à noradrenalina isolada, além de diminuir a carga adrenérgica. A vasopressina é considerada droga de segunda escolha, mas com indicação formal quando há hipotensão refratária a doses moderadas de noradrenalina. O desmame, quando ambos estão em uso, deve começar pela noradrenalina, mantendo a vasopressina por mais tempo, pois o desmame precoce da vasopressina associa-se a maior risco de hipotensão.

A dobutamina, por sua vez, é reservada para pacientes com evidência de baixo débito cardíaco ou disfunção miocárdica (ecocardiograma com fração de ejeção reduzida, baixa saturação venosa central, lactato elevado com sinais de hipoperfusão). No caso, a fração de ejeção está preservada, o que contraindica o uso rotineiro de inotrópico. A adrenalina é alternativa em choque refratário, especialmente com débito cardíaco reduzido, mas não é a primeira escolha adjuvante quando a vasopressina está disponível. A fenilefrina, vasopressor alfa-puro, não é recomendada como agente principal no choque séptico, sendo reservada para situações específicas (ex.: taquiarritmias graves).

A meta de PAM ≥ 65 mmHg deve ser individualizada: pacientes hipertensos crônicos podem se beneficiar de metas mais altas (75–80 mmHg), mas o estudo Sepsis-PAM não demonstrou redução de mortalidade com metas mais elevadas. A monitorização invasiva da pressão arterial é recomendada para guiar a titulação. A pegadinha da questão está em reconhecer que, com FE preservada, o problema é vasoplegia (resistência vascular reduzida), não disfunção contrátil — logo, a conduta é otimizar a vasoconstrição com um segundo vasopressor, e não adicionar inotrópico.

Guarde o critério decisivo: hipotensão refratária a noradrenalina em dose moderada + FE preservada = adicionar vasopressina; FE reduzida ou sinais de baixo débito = considerar dobutamina. É exatamente essa distinção que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aumentar a dose de noradrenalina é uma opção, mas não é a melhor conduta adjuvante segundo as recomendações atuais. O paciente já está em dose moderada (0,4 µg/kg/min) e, com o limiar de 0,25–0,5 µg/kg/min, a diretriz sugere adicionar vasopressina para reduzir a carga adrenérgica, em vez de escalonar indefinidamente a noradrenalina. O escalonamento isolado aumenta o risco de taquiarritmias e hiperlactatemia sem benefício comprovado de mortalidade.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Associar vasopressina em dose fixa (0,01–0,04 U/min) é a conduta recomendada. A vasopressina atua em receptores V1, promovendo vasoconstrição independente dos receptores adrenérgicos, o que permite poupar catecolaminas e reduzir efeitos adversos. O limiar para início é quando a noradrenalina está entre 0,25 e 0,5 µg/kg/min — exatamente o caso (0,4 µg/kg/min). A revisão sistemática da SSC mostrou redução de mortalidade com a associação em comparação à noradrenalina isolada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Iniciar dobutamina está indicado apenas quando há evidência de baixo débito cardíaco ou disfunção miocárdica (FE reduzida, baixa saturação venosa central, sinais de hipoperfusão com ecocardiograma compatível). No caso, a fração de ejeção está preservada, o que afasta essa indicação. A dobutamina, por aumentar o consumo de oxigênio miocárdico, deve ser evitada sem indicação clara.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Substituir noradrenalina por adrenalina não é a conduta de primeira linha. A adrenalina é alternativa em choque refratário, especialmente com débito cardíaco reduzido, mas não é preferível à associação com vasopressina. Além disso, a adrenalina tem mais efeitos adversos (arritmias, hiperlactatemia, hipoperfusão esplâncnica) e não há evidência de superioridade sobre a noradrenalina no choque séptico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A fenilefrina (vasopressor alfa-puro) não é recomendada como vasopressor principal no choque séptico. Ela pode ser considerada em situações específicas (ex.: taquiarritmias graves que contraindiquem beta-agonistas), mas não substitui a noradrenalina como primeira escolha, nem é a melhor adjuvante quando a vasopressina está indicada.

Gabarito: letra B