Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FUNDATEC 2026

Sepse e Choque Séptico: Disfunção Mitocondrial e Falha na Utilização de Oxigênio

Gabarito: letra C. O evento fisiopatológico central que melhor explica a evolução do paciente séptico com oligúria, elevação de creatinina, lactato elevado, plaquetopenia e alteração do nível de consciência é a disfunção mitocondrial com falha na utilização de oxigênio, que caracteriza a sepse como uma doença mitocondrial primária, e não um simples déficit de acoplamento entre oferta e consumo de oxigênio. Essa disfunção celular generalizada é o que leva à falência múltipla de órgãos, incluindo a lesão renal aguda, a encefalopatia e a coagulopatia, todas presentes no quadro descrito.

A sepse é definida como uma disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. No paciente séptico, a cascata inflamatória sistêmica desencadeia uma série de eventos que culminam em hipoperfusão tecidual e, mais profundamente, em um distúrbio do metabolismo celular. O lactato sérico elevado, um dos marcadores centrais do quadro, não é apenas consequência da anaerobiose por hipóxia, mas também, e de forma crucial, resultado de um bloqueio metabólico intramitocondrial induzido por mediadores pró-inflamatórios, como endotoxinas, interleucina-1 e fator de necrose tumoral alfa. Isso configura uma "doença mitocondrial primária", na qual as células, mesmo com oferta adequada de oxigênio, são incapazes de utilizá-lo eficientemente para gerar ATP, levando à falência energética e à disfunção orgânica múltipla.

Essa falha na utilização de oxigênio explica a constelação de sintomas apresentada pelo paciente. A oligúria e a elevação da creatinina refletem a lesão renal aguda, que pode ser causada por uma combinação de hipotensão sistêmica, lesão isquêmica tubular e ação direta de citocinas e toxinas microbianas. A plaquetopenia é uma manifestação da coagulopatia de consumo, ou coagulação intravascular disseminada (CIVD), que surge do estado pró-coagulante induzido pela inflamação. A alteração do nível de consciência é a encefalopatia associada à sepse, um diagnóstico de exclusão que reflete a disfunção do sistema nervoso central no contexto da resposta inflamatória sistêmica. Todos esses eventos são manifestações da mesma disfunção celular generalizada, cuja base fisiopatológica central é a incapacidade mitocondrial de utilizar o oxigênio, mesmo quando este está disponível.

Na prática, o reconhecimento dessa fisiopatologia é fundamental para o manejo do paciente. A reanimação hemodinâmica precoce, com reposição volêmica e vasopressores, visa restaurar a perfusão tecidual e a oferta de oxigênio. No entanto, a persistência de lactato elevado e disfunção orgânica, mesmo após a otimização hemodinâmica, aponta para o componente de disfunção mitocondrial, que não é corrigido apenas com a melhora do débito cardíaco ou da pressão arterial. O monitoramento do lactato, nesse contexto, serve como um marcador prognóstico e guia a terapia, mas a compreensão de que a sepse envolve uma falha na utilização de oxigênio é o que diferencia o choque séptico de outras formas de choque e orienta a busca por terapias que possam modular a resposta inflamatória e proteger a função mitocondrial.

A distinção crucial que a questão explora é entre a hipóxia por baixa oferta (choque hipovolêmico, cardiogênico) e a hipóxia por falha na utilização (choque séptico). No choque séptico, o problema não é apenas a entrega de oxigênio, mas a capacidade das células de processá-lo. Essa é a "pegadinha" que a banca utiliza: o aluno pode ser tentado a escolher a hipovolemia ou a depressão miocárdica como causa central, mas a disfunção mitocondrial é o evento que unifica todas as manifestações clínicas e laboratoriais do paciente séptico. Guarde essa fronteira: oferta de oxigênio versus utilização de oxigênio. É exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hipovolemia absoluta isolada por tempo prolongado pode levar a choque hipovolêmico e disfunção orgânica, mas não é o evento fisiopatológico central da sepse. No paciente séptico, a hipovolemia relativa (vasodilatação) e a hipovolemia absoluta (perdas para terceiro espaço) contribuem para a instabilidade hemodinâmica, mas a falha na utilização de oxigênio pelas mitocôndrias é o mecanismo que explica a persistência da disfunção orgânica mesmo após a reposição volêmica. A hipovolemia isolada não explica a plaquetopenia e a coagulopatia de consumo, que são características da sepse.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A depressão miocárdica primária, ou miocardiopatia da sepse, é uma disfunção cardiovascular transitória que pode ocorrer, caracterizada por alargamento das câmaras cardíacas e redução da fração de ejeção. No entanto, ela não é o evento central que explica a evolução do paciente. A disfunção miocárdica é uma consequência da resposta inflamatória sistêmica, e não a causa primária da falência múltipla de órgãos. A disfunção mitocondrial é o mecanismo mais profundo e abrangente, que afeta todos os tecidos, incluindo o miocárdio.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A disfunção mitocondrial com falha na utilização de oxigênio é o evento fisiopatológico central da sepse. O lactato elevado, a oligúria, a plaquetopenia e a alteração do nível de consciência são manifestações da disfunção celular generalizada causada pela incapacidade das mitocôndrias de gerar ATP, mesmo na presença de oxigênio. Essa falha é induzida por mediadores pró-inflamatórios, como endotoxinas, interleucina-1 e TNF-alfa, que bloqueiam o metabolismo intramitocondrial, configurando uma doença mitocondrial primária. Essa é a base da falência múltipla de órgãos no choque séptico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A isquemia renal pré-renal exclusiva é uma causa de lesão renal aguda, mas não explica o quadro completo do paciente. A oligúria e a elevação da creatinina podem ter um componente pré-renal (hipoperfusão), mas a lesão renal na sepse é multifatorial, envolvendo também lesão isquêmica tubular direta, ação de citocinas e toxinas, e lesão intersticial. Além disso, a isquemia renal pré-renal não explica a plaquetopenia, o lactato elevado e a alteração do nível de consciência, que são manifestações sistêmicas da disfunção mitocondrial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é uma complicação frequente da sepse, caracterizada por um estado pró-coagulante que leva à plaquetopenia e ao consumo de fatores de coagulação. No entanto, a CIVD não é o evento inicial da sepse, mas sim uma consequência da ativação da cascata inflamatória e da disfunção endotelial. A disfunção mitocondrial é o evento mais precoce e central, que desencadeia a resposta inflamatória e a coagulopatia, entre outras disfunções orgânicas.

Gabarito: letra C