Questão de Medicina — Suporte Ventilatório Mecânico — FUNDATEC 2026

Exacerbação aguda de DPOC: suporte ventilatório

Gabarito: letra E. Em paciente com DPOC exacerbada, acidose respiratória (pH 7,28, PaCO₂ 68 mmHg) e sonolência, mas que desperta ao chamado e sem contraindicações, a ventilação não invasiva (VNI) com pressão positiva é a conduta inicial de escolha — reduz necessidade de intubação e mortalidade. A intubação imediata (A) fica reservada para falência da VNI, contraindicações absolutas ou rebaixamento profundo da consciência.

A exacerbação aguda da DPOC é um evento de piora aguda dos sintomas respiratórios que pode levar à insuficiência respiratória. O ponto central do manejo é identificar o tipo de falência: hipoxêmica (tipo I) ou hipercápnica (tipo II). Este paciente tem acidose respiratória com PaCO₂ elevada — falência ventilatória hipercápnica — e hipoxemia moderada (SatO₂ 88%). A VNI, aplicada por máscara facial ou oronasal, gera pressão positiva nas vias aéreas, reduz o trabalho respiratório, melhora a ventilação alveolar e corrige a hipercapnia e a acidose. É a terapia de primeira linha na exacerbação grave de DPOC com acidose respiratória, desde que não haja contraindicações.

As contraindicações à VNI são divididas em absolutas e relativas. Absolutas: necessidade de intubação de emergência, parada cardíaca ou respiratória. Relativas: incapacidade de cooperar, proteger vias aéreas ou secreções abundantes, rebaixamento do nível de consciência (exceto acidose hipercápnica no DPOC), disfunções orgânicas não respiratórias (encefalopatia, arritmias malignas, hemorragia digestiva com instabilidade), cirurgia/trauma/deformidade facial, alto risco de aspiração, obstrução de vias aéreas superiores e anastomose esofágica recente. O paciente em questão não apresenta nenhuma dessas contraindicações: acorda ao chamado verbal (não está em coma), sem vômitos, sem instabilidade hemodinâmica. A sonolência, no contexto de acidose hipercápnica por DPOC, é inclusive uma das situações em que a VNI é benéfica — a exceção à contraindicação relativa de rebaixamento do nível de consciência.

A oxigenoterapia isolada (B e C) trata a hipoxemia, mas não corrige a hipercapnia nem a acidose — que são o problema central aqui. A observação e repetição de gasometria (D) atrasa o tratamento de uma condição que já tem indicação clara de suporte ventilatório. A intubação orotraqueal imediata (A) é invasiva, com mais complicações, e deve ser reservada para quando a VNI falhar ou for contraindicada. A VNI, portanto, é a conduta que ataca a fisiopatologia da falência ventilatória.

Na prática, o paciente deve ser colocado em VNI com pressões iniciais baixas (EPAP 3-5 cmH₂O, IPAP 5-10 cmH₂O), com alvo de SatO₂ 88-92% e monitorização clínica e gasométrica frequente. A melhora do padrão ventilatório, da PaCO₂ e da SatO₂ após 45-60 minutos indica sucesso. Se houver piora, sinais de fadiga, rebaixamento do nível de consciência ou instabilidade hemodinâmica, a intubação deve ser considerada.

A pegadinha desta questão está em dois pontos: (1) a sonolência pode levar o candidato a pensar em intubação imediata, mas no DPOC com acidose hipercápnica a VNI é a primeira escolha — a exceção à contraindicação relativa; (2) a hipoxemia pode levar o candidato a focar apenas na oxigenoterapia, esquecendo que a hipercapnia e a acidose são o problema dominante. O critério decisivo é: há contraindicação à VNI? Não → VNI. Sim → intubação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A intubação orotraqueal imediata é uma conduta invasiva, com riscos de complicações (pneumonia associada à ventilação, lesão de vias aéreas, sedação). Está indicada quando há contraindicação à VNI, falência da VNI, ou sinais de gravidade como rebaixamento profundo da consciência (Glasgow ≤ 8), instabilidade hemodinâmica ou parada respiratória. Este paciente acorda ao chamado, está hemodinamicamente estável e não tem contraindicação à VNI — portanto, a intubação imediata é precipitada e não é a melhor conduta inicial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A máscara de Venturi fornece oxigênio em concentração controlada, mas é apenas oxigenoterapia. Não oferece suporte ventilatório, não reduz o trabalho respiratório nem corrige a hipercapnia e a acidose. Em um paciente com falência ventilatória hipercápnica (pH 7,28, PaCO₂ 68 mmHg), a oxigenoterapia isolada é insuficiente — pode até piorar a retenção de CO₂ em retentores crônicos. A VNI é superior por associar oxigênio a pressão positiva.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O óculos nasal fornece baixo fluxo de oxigênio, com FiO₂ variável e imprecisa. É inadequado para um paciente com insuficiência respiratória aguda grave, pois não garante oxigenação adequada nem oferece suporte ventilatório. Assim como a máscara de Venturi, trata apenas a hipoxemia, ignorando a hipercapnia e a acidose — o problema central. A VNI é a conduta correta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Observação clínica e repetição de gasometria é uma conduta passiva que atrasa o tratamento. O paciente já tem critérios claros de gravidade (acidose respiratória, hipercapnia, hipoxemia, sonolência) e indicação de suporte ventilatório imediato. Aguardar a repetição da gasometria sem intervir pode levar à deterioração clínica, com necessidade de intubação de emergência. A VNI deve ser iniciada prontamente.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ventilação não invasiva com pressão positiva é a conduta inicial de escolha na exacerbação aguda grave de DPOC com acidose respiratória. Estudos demonstram que a VNI reduz a necessidade de intubação orotraqueal, a mortalidade e o tempo de internação. O paciente preenche os critérios: pH < 7,35, PaCO₂ elevada, dispneia intensa, e não tem contraindicações (acorda ao chamado, sem vômitos, hemodinamicamente estável). A sonolência, no contexto de acidose hipercápnica por DPOC, é uma exceção à contraindicação relativa de rebaixamento do nível de consciência — a VNI é justamente benéfica nesses casos.

Gabarito: letra E