Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FUNDATEC 2026

Pneumotórax oculto e ventilação mecânica: indicação de drenagem profilática

Gabarito: letra E. Em paciente com pneumotórax pequeno e oculto (visível apenas na TC) que será submetido a anestesia geral com ventilação mecânica, a conduta mais adequada é a drenagem torácica profilática antes da cirurgia, pois a pressão positiva da ventilação pode converter um pneumotórax simples em hipertensivo, com risco de vida. Essa recomendação é consagrada na prática do trauma e na medicina perioperatória, alinhada aos princípios do ATLS.

O pneumotórax é o acúmulo de ar no espaço pleural, entre a pleura visceral e a parietal, que leva ao colapso parcial ou total do pulmão. Ele pode ser classificado como simples, hipertensivo ou aberto. No caso apresentado, trata-se de um pneumotórax pequeno e apical, não visível na radiografia inicial, mas detectado na TC — o chamado pneumotórax oculto. O paciente está consciente, hemodinamicamente estável e com SatO₂ de 96% em ar ambiente, o que indica boa reserva fisiológica.

A grande questão é o contexto: o paciente será submetido a uma cirurgia ortopédica sob anestesia geral com ventilação mecânica. A ventilação com pressão positiva aumenta a pressão intrapleural e pode expandir o pneumotórax, transformando-o em hipertensivo — uma emergência que cursa com desvio do mediastino, compressão da veia cava e do coração, e comprometimento hemodinâmico. Por isso, a conduta conservadora (observação ou oxigenoterapia) é inadequada nesse cenário, pois o risco de deterioração durante a anestesia é alto.

A drenagem torácica profilática, com inserção de um tubo torácico (dreno de tórax) conectado a um sistema de selo d'água, é a medida que previne essa complicação. Ela permite a saída contínua do ar e a reexpansão pulmonar, garantindo segurança durante a ventilação mecânica. Essa conduta é recomendada mesmo em pneumotórax pequenos, quando há indicação de ventilação com pressão positiva, seja por anestesia geral, seja por suporte ventilatório em UTI.

A alternativa de cancelar a cirurgia até a resolução espontânea (letra D) é uma opção teórica, mas na prática não é a mais adequada, pois atrasa o tratamento ortopédico e não elimina o risco se o paciente precisar de ventilação mecânica por outro motivo. A punção descompressiva imediata (letra C) é reservada ao pneumotórax hipertensivo, que não é o caso. A observação clínica (letra A) e a oxigenoterapia com controle radiológico (letra B) são condutas válidas para pneumotórax pequeno em paciente estável, mas apenas se não houver ventilação mecânica iminente.

A distinção crucial é entre o pneumotórax simples, que pode ser manejado conservadoramente, e o pneumotórax sob ventilação mecânica, que exige drenagem profilática. O gatilho para a conduta agressiva não é o tamanho do pneumotórax, mas sim o risco de progressão para hipertensivo com a pressão positiva. É exatamente esse raciocínio que separa as alternativas corretas das incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A observação clínica sem intervenção é inadequada porque o paciente será submetido a ventilação mecânica, que pode expandir o pneumotórax e causar pneumotórax hipertensivo. A observação é reservada a pneumotórax pequenos em pacientes estáveis, sem ventilação mecânica iminente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A oxigenoterapia suplementar e o controle radiológico são medidas de suporte, mas não previnem a progressão do pneumotórax sob ventilação mecânica. A oxigenoterapia pode acelerar a reabsorção do ar pleural, mas não elimina o risco de hipertensão pleural durante a anestesia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A punção descompressiva imediata é indicada para pneumotórax hipertensivo, uma emergência com instabilidade hemodinâmica. No caso, o paciente está estável e o pneumotórax é pequeno, portanto a punção não é a conduta de primeira linha.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Cancelar a cirurgia até a resolução espontânea é uma opção teórica, mas na prática não é a mais adequada, pois atrasa o tratamento ortopédico e não elimina o risco se o paciente precisar de ventilação mecânica por outro motivo. A drenagem profilática permite a cirurgia com segurança.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A drenagem torácica profilática antes da cirurgia é a conduta mais adequada, pois previne a conversão do pneumotórax simples em hipertensivo durante a ventilação mecânica. O tubo torácico permite a saída contínua do ar e a reexpansão pulmonar, garantindo segurança anestésica.

Gabarito: letra E