Homem de 67 anos, diabético e tabagista, apresenta dor súbita intensa em membro inferior há 6 horas, associada a palidez, frialdade e ausência de pulsos distais. Ao exame físico, há sensibilidade preservada e discreta paresia, sem rigidez muscular ou anestesia profunda. Sobre a conduta mais adequada para o caso descrito, assinale a alternativa correta.
AO quadro é compatível com membro viável, sendo suficiente a anticoagulação sistêmica isolada, sem necessidade de exame de imagem.
BA presença de déficit motor, ainda que leve, caracteriza isquemia irreversível, indicando amputação primária.
CO risco de atraso terapêutico contraindica qualquer método diagnóstico por imagem.
DPor tratar-se de isquemia aguda de membro sem sinais de irreversibilidade, está indicada a angiografia de emergência para identificação da lesão culpada e tratamento endovascular, se possível.
EA ausência de pulsos distais, associada à dor súbita, é suficiente para diagnóstico definitivo, tornando desnecessária a investigação anatômica.
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GabaritoD — Por tratar-se de isquemia aguda de membro sem sinais de irreversibilidade, está indicada a angiografia de emergência para identificação da lesão culpada e tratamento endovascular, se possível.
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Oclusão Arterial Aguda (OAA): conduta na isquemia aguda de membro
Gabarito: letra D. O paciente apresenta isquemia aguda de membro inferior com sensibilidade preservada e discreta paresia, sem rigidez muscular ou anestesia profunda — quadro compatível com membro viável (categoria IIa de Rutherford), no qual está indicada a angiografia de emergência para identificação da lesão culpada e tratamento endovascular, se possível. A conduta se baseia na classificação de Rutherford para isquemia aguda de membro, que orienta a urgência da revascularização conforme a viabilidade tecidual.
A oclusão arterial aguda (OAA) é uma emergência vascular caracterizada pela interrupção súbita do fluxo arterial, classicamente manifestada pelos seis "Ps": dor (pain), palidez (pallor), ausência de pulso (pulselessness), poiquilotermia (redução da temperatura), parestesia e paralisia. No caso descrito, o paciente diabético e tabagista apresenta dor súbita, palidez, frialdade e ausência de pulsos distais — os sinais cardinais da OAA. A presença de sensibilidade preservada e apenas discreta paresia, sem rigidez muscular ou anestesia profunda, indica que o membro ainda é viável, ou seja, não há isquemia irreversível.
A classificação de Rutherford é o instrumento que guia a conduta na OAA, dividindo o quadro em três categorias:
Categoria
Descrição
Achados
Conduta
I — Viável
Sem ameaça imediata
Sensibilidade e motricidade preservadas, Doppler arterial e venoso audíveis
Não é emergência; investigação eletiva
IIa — Ameaçado marginalmente
Salvamento se tratado prontamente
Dor em repouso, déficit sensitivo leve, Doppler arterial inaudível, venoso audível
Revascularização de urgência (angiografia + tratamento)
IIb — Ameaçado imediatamente
Salvamento se tratado imediatamente
Dor em repouso, déficit sensitivo e motor importante, Doppler arterial e venoso inaudíveis
Revascularização imediata
III — Irreversível
Perda tecidual permanente
Anestesia profunda, paralisia, rigidez muscular, Doppler arterial e venoso inaudíveis
Amputação primária
O paciente do enunciado se enquadra na categoria IIa (membro ameaçado marginalmente): há déficit motor leve e sensibilidade preservada, sem sinais de irreversibilidade. Nesse cenário, a revascularização de urgência está indicada, e a angiografia de emergência é o método de escolha para identificar a lesão culpada e permitir o tratamento endovascular, se possível. A angiografia por subtração digital é considerada o padrão-ouro no diagnóstico da doença arterial obstrutiva periférica, embora seja invasiva e raramente utilizada apenas com finalidade diagnóstica — na OAA, ela é terapêutica, pois permite a trombólise dirigida ou a trombectomia mecânica.
A alternativa D está correta porque reflete exatamente essa conduta: em isquemia aguda sem sinais de irreversibilidade, a angiografia de emergência é indicada para identificar a lesão e possibilitar o tratamento endovascular. As demais alternativas apresentam erros conceituais importantes: a anticoagulação isolada não é suficiente (A), déficit motor leve não caracteriza isquemia irreversível (B), o atraso terapêutico não contraindica exame de imagem — pelo contrário, a imagem é essencial (C), e a ausência de pulsos não dispensa a investigação anatômica (E).
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os graus de isquemia. O candidato pode achar que qualquer déficit motor indica irreversibilidade (alternativa B), mas o que define a categoria III (irreversível) é a anestesia profunda, paralisia completa e rigidez muscular — não a paresia discreta. O déficit motor leve, com sensibilidade preservada, ainda é compatível com membro viável (IIa), que exige revascularização urgente, não amputação.
Isquemia aguda de membro (Rutherford)
1I — Viável
Sensibilidade e motricidade preservadas
Doppler arterial e venoso audíveis
Conduta: investigação eletiva
2IIa — Ameaçado marginalmente
Dor em repouso, déficit sensitivo leve
Doppler arterial inaudível, venoso audível
Conduta: revascularização de urgência
3IIb — Ameaçado imediatamente
Déficit sensitivo e motor importante
Doppler arterial e venoso inaudíveis
Conduta: revascularização imediata
4III — Irreversível
Anestesia profunda, paralisia, rigidez
Doppler arterial e venoso inaudíveis
Conduta: amputação primária
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Alternativa A — ❌ Incorreta
O quadro não é de membro simplesmente viável (categoria I), mas de membro ameaçado marginalmente (categoria IIa), pois há déficit motor leve. A anticoagulação sistêmica isolada não é suficiente — ela é adjuvante para prevenir progressão do trombo, mas a revascularização é obrigatória. Além disso, a alternativa afirma que não há necessidade de exame de imagem, o que contraria a necessidade de angiografia para identificar a lesão culpada.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A presença de déficit motor leve (paresia discreta) não caracteriza isquemia irreversível. A irreversibilidade (categoria III) é definida por anestesia profunda, paralisia completa e rigidez muscular — achados ausentes no paciente. Portanto, a amputação primária não está indicada; ao contrário, o membro é salvável com revascularização urgente.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O risco de atraso terapêutico não contraindica o exame de imagem. Pelo contrário, a angiografia de emergência é parte essencial do tratamento, pois permite identificar a lesão e realizar a intervenção endovascular no mesmo procedimento. A demora na revascularização aumenta o risco de perda do membro, mas isso reforça a urgência do exame, não a sua contraindicação.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta porque descreve exatamente a conduta para isquemia aguda de membro sem sinais de irreversibilidade (categoria IIa): está indicada a angiografia de emergência para identificação da lesão culpada e tratamento endovascular, se possível. A angiografia permite tanto o diagnóstico anatômico quanto a terapêutica (trombólise dirigida, trombectomia mecânica, angioplastia com stent), sendo o padrão-ouro no manejo da OAA.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A ausência de pulsos distais associada à dor súbita é um forte indício de OAA, mas não é suficiente para diagnóstico definitivo — é necessário confirmar a localização e a extensão da oclusão por imagem (angiografia, angiotomografia ou duplex scan). A investigação anatômica é indispensável para planejar a revascularização e não pode ser dispensada.
Gabarito: letra D — a conduta correta é a angiografia de emergência com tratamento endovascular, se possível, para isquemia aguda de membro sem sinais de irreversibilidade.