Manejo da TARV em gestante vivendo com HIV com carga viral indetectável
Gabarito: letra B. A conduta correta é manter o esquema antirretroviral vigente (tenofovir + lamivudina + dolutegravir), pois a gestante já está em uso regular de TARV há 2 anos, com boa adesão e carga viral indetectável (<50 cópias/mL). As recomendações atuais do Ministério da Saúde (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos) orientam que, em gestantes com CV-HIV indetectável em uso de TARV, o esquema deve ser mantido, independentemente do trimestre de gestação.
O manejo da TARV na gestante vivendo com HIV (GVHIV) depende fundamentalmente de três situações: (1) gestante com diagnóstico recente e/ou nunca exposta à TARV; (2) gestante em uso de TARV com CV indetectável; e (3) gestante em uso de TARV com CV detectável. No caso apresentado, a paciente se enquadra na segunda situação: já está em uso de TARV, com boa adesão e CV indetectável. Nesse cenário, a recomendação é clara: manter o esquema antirretroviral vigente, pois a supressão viral já foi alcançada e a troca desnecessária de medicamentos pode trazer riscos de falha virológica, toxicidade e resistência.
A preocupação histórica com o dolutegravir (DTG) no primeiro trimestre de gestação surgiu a partir de um estudo que sugeriu possível associação com defeitos do tubo neural (DTN) no período periconcepcional. No entanto, estudos posteriores e a revisão das evidências levaram à remoção das restrições ao uso de DTG durante o 1º trimestre e em mulheres que estão tentando engravidar. Atualmente, o DTG é considerado um medicamento ARV preferencial em toda a gravidez e o medicamento de escolha para mulheres que estão tentando engravidar. No Brasil, embora ainda se recomende o início do DTG após as 12 semanas de gestação para gestantes que vão iniciar TARV, para aquelas que já estão em uso de DTG com CV indetectável, a manutenção do esquema é a conduta recomendada, mesmo no primeiro trimestre.
O fluxograma de manejo da GVHIV em uso de TARV (Figura 5 do PCDT) orienta que, se a CV-HIV estiver indetectável, deve-se manter a TARV. Apenas se a CV-HIV estiver detectável é que se deve reforçar a adesão, avaliar interações medicamentosas e, se CV > 500 cópias/mL, realizar genotipagem para ajustar o esquema. Portanto, a conduta correta para esta paciente é manter o esquema atual, sem necessidade de troca ou suspensão.
A pegadinha desta questão está na alternativa A, que sugere a troca do dolutegravir por raltegravir devido ao risco de malformações no primeiro trimestre. Essa conduta reflete um entendimento desatualizado, baseado em dados preliminares que foram posteriormente refutados. A banca explora exatamente o conhecimento defasado do candidato, que pode ter estudado a recomendação antiga de evitar DTG no primeiro trimestre. É fundamental que o aluno esteja atualizado com as recomendações mais recentes do Ministério da Saúde, que removeram as restrições ao uso de DTG na gestação.
Guarde o critério decisivo: gestante em uso de TARV com CV indetectável → manter esquema; gestante em uso de TARV com CV detectável → avaliar adesão, interações e genotipagem; gestante virgem de TARV → iniciar esquema conforme trimestre e genotipagem. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Sugere suspender o dolutegravir e substituir por raltegravir devido ao risco de malformações no primeiro trimestre. Essa conduta está desatualizada: as restrições ao uso de DTG no 1º trimestre foram removidas, e o DTG é atualmente o ARV preferencial em toda a gravidez. Além disso, a paciente já está em uso de DTG com CV indetectável, e a troca desnecessária pode comprometer a supressão viral. O raltegravir (RAL) é uma opção apenas para gestantes que iniciam TARV tardiamente e que tenham contraindicação ao DTG, o que não é o caso.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Manter o esquema antirretroviral vigente é a conduta correta, pois a gestante está em uso regular de TARV, com boa adesão e carga viral indetectável (<50 cópias/mL). As recomendações atuais do Ministério da Saúde orientam que, em gestantes com CV-HIV indetectável em uso de TARV, o esquema deve ser mantido, independentemente do trimestre de gestação. A manutenção da TARV é essencial para prevenir a transmissão materno-infantil do HIV e manter a saúde da mãe.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Propõe trocar o esquema para zidovudina + lamivudina + lopinavir/ritonavir, por ser o esquema padrão na gestação. Essa afirmação é incorreta: o esquema preferencial para gestantes em início de TARV é TDF + 3TC + DTG (após 12 semanas) ou TDF + 3TC + EFZ/ATV/r no primeiro trimestre. O lopinavir/ritonavir (LPV/r) não é o esquema padrão na gestação. Além disso, a paciente já está com CV indetectável, e a troca para um esquema com IP/r não é necessária e pode trazer riscos de toxicidade e falha virológica.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Sugere suspender temporariamente a TARV até o segundo trimestre, reduzindo o risco teratogênico. Essa conduta é totalmente contraindicada: a suspensão da TARV em gestante com HIV pode levar à rebote da carga viral, aumentando o risco de transmissão materno-infantil do HIV e de progressão da doença. A TARV deve ser mantida durante toda a gestação, independentemente do trimestre. Não há evidência de que a suspensão temporária reduza risco teratogênico; pelo contrário, o risco de transmissão vertical é maior com CV detectável.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Propõe manter apenas tenofovir e lamivudina, retirando o inibidor de integrase durante o primeiro trimestre. Essa conduta é incorreta: a TARV deve ser composta por três medicamentos (dois ITRN + um INI ou IP/r). A retirada do inibidor de integrase (DTG) deixaria a paciente em esquema duplo, o que é insuficiente para manter a supressão viral e aumenta o risco de falha virológica e resistência. Além disso, as restrições ao uso de DTG no primeiro trimestre foram removidas, não havendo justificativa para essa troca.
Gabarito: letra B