Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2026

Pielonefrite enfisematosa: diagnóstico por imagem

Gabarito: letra B. A presença de gás no parênquima renal à tomografia computadorizada (TC) em paciente diabético descompensado com pielonefrite aguda é o achado clássico e definidor da pielonefrite enfisematosa — uma forma grave e necrosante de infecção renal, com alta morbimortalidade, que ocorre tipicamente em diabéticos. O diagnóstico é essencialmente radiológico, e a TC é o exame de escolha para confirmá-lo.

A pielonefrite enfisematosa é uma infecção renal rara, porém devastadora, caracterizada pela produção de gás no parênquima renal, no sistema coletor ou no espaço perirrenal. Essa produção gasosa é consequência da fermentação da glicose por bactérias produtoras de gás, o que explica sua forte associação com o diabetes melito descompensado — o excesso de glicose no tecido renal serve de substrato para os microrganismos. O principal agente etiológico é a Escherichia coli, seguida por Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa e anaeróbios estritos.

Clinicamente, a pielonefrite enfisematosa se apresenta com os mesmos sinais da pielonefrite aguda — dor lombar, febre, calafrios — porém com frequência associada a sinais de gravidade, como sepse e choque séptico. A mortalidade é alta, variando de 23% a 43%, e o tratamento envolve antibioticoterapia intravenosa agressiva, drenagem e, com frequência, nefrectomia de urgência. O diagnóstico precoce por imagem é crucial, pois a demora no tratamento aumenta ainda mais a letalidade.

A tomografia computadorizada é o exame de imagem com maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico e para a identificação de complicações, como cálculos, abscessos ou alterações anatômicas. Na pielonefrite enfisematosa, a TC evidencia a presença de gás no parênquima renal, que pode aparecer como bolhas ou estrias de ar, ou mesmo como um padrão mais difuso. A radiografia simples de abdome e a ultrassonografia podem sugerir o diagnóstico, mas a TC é o padrão-ouro.

A questão explora a associação entre um achado radiológico específico (gás no parênquima renal) e um contexto clínico típico (diabetes descompensado + pielonefrite). O candidato precisa reconhecer que, embora todas as alternativas sejam complicações ou formas de pielonefrite, apenas uma delas tem como característica patognomônica a presença de gás no parênquima renal. As demais alternativas — pielonefrite obstrutiva, xantogranulomatosa, abscesso renal cortical e necrose papilar — não apresentam gás como achado central, embora possam ocorrer em diabéticos.

Guarde a associação: gás no rim + diabetes = pielonefrite enfisematosa. É exatamente esse par que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pielonefrite obstrutiva é uma complicação da pielonefrite aguda em que há obstrução do fluxo urinário, geralmente por cálculo, tumor ou estenose. O achado de imagem característico é a hidronefrose (dilatação do sistema coletor), não a presença de gás no parênquima renal. Embora a obstrução possa coexistir com a pielonefrite enfisematosa, o diagnóstico mais provável diante do gás no parênquima é a forma enfisematosa.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A pielonefrite enfisematosa é definida pela presença de gás no parênquima renal, no sistema coletor ou no espaço perirrenal, e ocorre quase exclusivamente em pacientes diabéticos descompensados ou imunocomprometidos. O enunciado descreve exatamente esse cenário: diabetes descompensado, pielonefrite aguda e gás no parênquima renal à TC. O diagnóstico mais provável é, portanto, a pielonefrite enfisematosa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A pielonefrite xantogranulomatosa é uma doença inflamatória crônica e destrutiva do rim, caracterizada por resposta granulomatosa com macrófagos preenchidos por lipídios (células espumosas). Está associada a diabetes, uropatia obstrutiva e infecção por Proteus sp., mas o achado de imagem típico é um rim aumentado, não funcionante, frequentemente com cálculos (lítias coraliforme), e não a presença de gás no parênquima. O curso clínico é insidioso, não agudo como no caso descrito.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O abscesso renal cortical (carbúnculo renal) é uma coleção purulenta focal no parênquima renal, geralmente decorrente de infecção hematogênica, com Staphylococcus aureus como principal agente. Na TC, o achado é uma lesão hipodensa com realce periférico (anel), não gás no parênquima. Embora possa ocorrer em diabéticos, a presença de gás não é o achado característico dessa condição.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A necrose papilar renal é a necrose das pirâmides medulares e papilas renais, secundária a comprometimento vascular. Pode ocorrer em processos infecciosos e não infecciosos, sendo associada a diabetes, uso de AINEs, anemia falciforme e pielonefrite. Na TC, o achado típico é a visualização de papilas necróticas ou calcificadas, e não a presença de gás no parênquima renal. Embora o diabetes seja um fator de risco, o achado de gás aponta para a pielonefrite enfisematosa.

Gabarito: letra B