Paciente de 70 anos, hipertenso, apresenta déficit neurológico focal súbito há 90 minutos, compatível com AVC isquêmico. Tomografia de crânio sem contraste sem evidência de hemorragia. Durante a avaliação para trombólise intravenosa, qual achado isolado contraindica de forma absoluta a terapia de reperfusão?
ARazão normalizada internacional (INR) maior que 1,5.
BHistórico de infarto agudo do miocárdio nos últimos 4 meses.
CDoença falciforme.
DIdade ≥70 anos.
EPressão arterial de 190 × 110 mmHg, mantida após medidas iniciais.
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GabaritoE — Pressão arterial de 190 × 110 mmHg, mantida após medidas iniciais.
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Trombólise intravenosa no AVC isquêmico: contraindicações absolutas
Gabarito: letra E. A pressão arterial de 190 × 110 mmHg, mantida após medidas iniciais, é uma contraindicação absoluta à terapia de reperfusão, pois o risco de hemorragia intracraniana é elevado. As demais alternativas (INR > 1,5, IAM recente, doença falciforme e idade ≥ 70 anos) não são contraindicações absolutas, sendo algumas delas contraindicações relativas ou situações que exigem avaliação individualizada.
A trombólise intravenosa com alteplase é o tratamento de escolha para o AVC isquêmico agudo dentro da janela terapêutica de 4,5 horas. O objetivo é dissolver o trombo que oclui o vaso cerebral, restaurando o fluxo sanguíneo e limitando a extensão da lesão. No entanto, o medicamento é um potente anticoagulante e, por isso, seu uso é cercado de critérios rígidos de elegibilidade, divididos em contraindicações absolutas (que impedem o tratamento) e relativas (que exigem ponderação entre risco e benefício).
A principal contraindicação absoluta é a presença de hemorragia intracraniana na tomografia, mas há outras condições que também impedem a trombólise. Entre elas, destaca-se a pressão arterial persistentemente elevada, acima de 185 × 110 mmHg, mesmo após tentativa de controle com anti-hipertensivos. A hipertensão arterial não controlada aumenta exponencialmente o risco de transformação hemorrágica do infarto, que é a complicação mais temida da trombólise.
É importante diferenciar as contraindicações absolutas das relativas. As relativas, como infarto agudo do miocárdio recente (nos últimos 3 meses), cirurgia de grande porte recente ou uso de anticoagulantes, não impedem o tratamento de forma categórica, mas exigem que o médico avalie cuidadosamente se o benefício potencial supera o risco de sangramento. Já as absolutas, como a hipertensão não controlada, a hemorragia intracraniana ativa ou a suspeita de dissecção de aorta, tornam o tratamento proibido, independentemente do potencial benefício.
A banca explora exatamente essa distinção: o candidato precisa saber que a pressão arterial elevada e refratária é uma contraindicação absoluta, enquanto outras condições, como idade avançada ou doença falciforme, são apenas relativas ou situações que merecem consideração especial. A pegadinha está em confundir o limiar de INR (que é > 1,7, não > 1,5) e em considerar a idade como contraindicação, quando na verdade a trombólise é recomendada mesmo em pacientes acima de 80 anos.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O INR > 1,5 não é uma contraindicação absoluta. O limiar correto é INR > 1,7, conforme as diretrizes de trombólise. Um INR entre 1,5 e 1,7 não impede o tratamento, embora exija cautela. A banca troca o valor limiar para testar o conhecimento do candidato sobre o valor exato.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O infarto agudo do miocárdio nos últimos 3 meses é uma contraindicação relativa, não absoluta. A diretriz atual considera que o benefício da trombólise pode superar o risco em muitos casos, especialmente se o infarto foi pequeno e sem complicações. A alternativa erra ao classificar como absoluta uma condição que é relativa.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A doença falciforme não é uma contraindicação à trombólise. Pelo contrário, as diretrizes indicam que a trombólise endovenosa pode ser benéfica nesses pacientes (Classe de Recomendação IIa; Nível de Evidência B-NR). A alternativa confunde uma situação que merece consideração especial com uma contraindicação absoluta.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A idade ≥ 70 anos não é contraindicação à trombólise. As diretrizes atuais recomendam o tratamento para pacientes acima de 80 anos, inclusive, com benefício comprovado. A idade avançada, isoladamente, não impede a terapia de reperfusão. A alternativa tenta fazer o candidato acreditar que a idade é um fator limitante, o que é incorreto.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A pressão arterial de 190 × 110 mmHg, mantida após medidas iniciais, é uma contraindicação absoluta à trombólise. O limite é de 185 × 110 mmHg: se a pressão não for reduzida abaixo desse valor com anti-hipertensivos, o risco de hemorragia intracraniana é muito alto, e o tratamento não deve ser realizado. A alternativa descreve exatamente essa situação, com valores acima do limite e refratários ao tratamento inicial.
NÃO CAIA NESSA!
A banca adora trocar os valores-limite e inverter a classificação entre contraindicações absolutas e relativas. Nesta questão, o INR > 1,5 (quando o correto é > 1,7) e o IAM recente (que é relativo, não absoluto) são as armadilhas clássicas. Fique atento: a pressão arterial refratária é a única contraindicação absoluta entre as alternativas.
PEGA ESSA DICA!
Para memorizar as contraindicações absolutas, lembre-se do mnemônico "Hemorrhage, Hypertension, Hypodensity": hemorragia intracraniana, hipertensão refratária (> 185 × 110 mmHg) e hipodensidade > 1/3 do território da ACM. As demais condições são relativas ou exigem avaliação individualizada.
Gabarito: letra E — a pressão arterial de 190 × 110 mmHg mantida após medidas iniciais é a única contraindicação absoluta à trombólise intravenosa.