Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2026

Síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH) e hiponatremia euvolêmica

Gabarito: letra D. O quadro descrito — hiponatremia hipotônica (Na⁺ 122 mEq/L, osmolaridade plasmática baixa), osmolaridade urinária inapropriadamente elevada, sódio urinário elevado, euvolemia (sem edema) e função renal normal — é o padrão clássico da SIADH, especialmente em paciente com neoplasia pulmonar (produção ectópica de ADH). As demais alternativas são descartadas porque cursam com hipovolemia (desidratação), hipervolemia com edema (insuficiência cardíaca) ou hipercalemia/hipotensão (insuficiência adrenal).

A hiponatremia é o distúrbio eletrolítico mais comum na prática clínica e se define por sódio sérico < 135 mEq/L. Para raciocinar corretamente, o primeiro passo é classificar a hiponatremia pela tonicidade (osmolaridade plasmática efetiva): ela pode ser hipotônica (a verdadeira), isotônica ou hipertônica. No caso, a osmolaridade plasmática está baixa, o que confirma hiponatremia hipotônica. O segundo passo é avaliar o status volêmico do paciente — hipovolêmico, euvolêmico ou hipervolêmico —, pois é isso que direciona o diagnóstico diferencial. O paciente está euvolêmico (sem edema, sem sinais de desidratação), o que restringe as causas a: SIADH, hipotireoidismo, insuficiência adrenal, polidipsia primária e síndrome cerebral perdedora de sal.

A SIADH (ou síndrome de antidiurese inapropriada) ocorre quando há secreção ou ação excessiva do ADH (vasopressina) mesmo com osmolaridade plasmática baixa — situação em que o ADH deveria estar suprimido. O ADH age nos túbulos coletores aumentando a expressão de aquaporina-2, promovendo reabsorção de água livre e concentrando a urina. Isso explica os achados: urina inapropriadamente concentrada (osmolaridade urinária elevada) e, por expansão volêmica, natriurese (sódio urinário elevado). As causas mais comuns são neoplasias (especialmente carcinoma de pulmão de pequenas células — oat-cell), doenças pulmonares, doenças do SNC e medicamentos. No paciente com neoplasia pulmonar, a produção ectópica de ADH pelo tumor é a explicação mais provável.

Os critérios diagnósticos da SIADH incluem: (1) osmolaridade plasmática efetiva < 275 mOsm/kg; (2) osmolaridade urinária > 100 mOsm/kg; (3) euvolemia clínica; (4) sódio urinário > 30 mEq/L com ingesta normal de sal e água; (5) ausência de insuficiência adrenal, tireoidiana, hipofisária ou renal; (6) sem uso recente de diuréticos. Critérios adicionais incluem hipouricemia, ureia baixa e falha na correção com soro fisiológico. O caso apresentado preenche todos os critérios essenciais.

A pegadinha desta questão está em distinguir a SIADH das outras causas de hiponatremia com base no status volêmico e nos índices urinários. Na desidratação (hipovolemia), o sódio urinário é baixo (< 20 mEq/L) e a osmolaridade urinária é alta, mas há sinais de hipovolemia. Na insuficiência cardíaca (hipervolemia), há edema e o sódio urinário é baixo. Na insuficiência adrenal, há hipotensão, hipercalemia e frequentemente hipervolemia relativa, mas o sódio urinário pode estar elevado; porém, o contexto de neoplasia pulmonar e a ausência de outros sinais apontam para SIADH. O raciocínio clínico é: hiponatremia hipotônica + euvolemia + urina concentrada + natriurese = SIADH.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hiponatremia por desidratação (hipovolemia) cursa com sódio urinário baixo (< 20 mEq/L) e sinais clínicos de hipovolemia (hipotensão, taquicardia, mucosas secas, turgor cutâneo diminuído). O paciente está euvolêmico e com sódio urinário elevado, o que exclui essa hipótese. A osmolaridade urinária elevada na desidratação é esperada (urina concentrada), mas o sódio urinário baixo é o diferencial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A insuficiência adrenal (doença de Addison) pode causar hiponatremia hipotônica, mas cursa com hipotensão, hipercalemia, hiperpigmentação e, frequentemente, hipoglicemia. Além disso, o sódio urinário pode estar elevado, mas o contexto de neoplasia pulmonar e a ausência de outros sinais de insuficiência adrenal tornam essa hipótese menos provável. O diagnóstico de SIADH exige exclusão de insuficiência adrenal, mas o quadro apresentado é típico de SIADH.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hiponatremia por insuficiência cardíaca é uma causa de hiponatremia hipervolêmica, com edema, congestão pulmonar e sódio urinário baixo (< 20 mEq/L) devido à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do ADH por baixo volume circulante efetivo. O paciente está sem edema e com sódio urinário elevado, o que exclui essa hipótese.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A SIADH é a causa mais provável: hiponatremia hipotônica (Na⁺ 122 mEq/L, osmolaridade plasmática baixa), osmolaridade urinária elevada (> 100 mOsm/kg), sódio urinário elevado (> 30 mEq/L), euvolemia e função renal normal. A neoplasia pulmonar é uma causa clássica de SIADH por produção ectópica de ADH. Todos os critérios diagnósticos são preenchidos.

Gabarito: letra D