Paciente de 20 anos, com fadiga, alterações de neuropatia periférica, constipação (sem erro alimentar) e ECG com disfunção do nó sinusal. Ao exame físico: marcha e pele sem alterações, ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas e sem sopro, abdome flácido e com hepatoesplenomegalia. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
AAmiloidose por transtirretina.
BDerrame pericárdico.
CHipertensão arterial pulmonar.
DAtaxia Friedreich.
EDoença de Fabry.
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GabaritoA — Amiloidose por transtirretina.
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Amiloidose por transtirretina: apresentação clínica e diagnóstico
Gabarito: letra A. O quadro clínico descrito — fadiga, neuropatia periférica, constipação, disfunção do nó sinusal ao ECG e hepatoesplenomegalia em paciente jovem — é altamente sugestivo de amiloidose por transtirretina (ATTR), uma doença infiltrativa sistêmica que acomete nervos periféricos, sistema nervoso autônomo (causando constipação e disfunção do nó sinusal) e coração. As demais alternativas não explicam o conjunto de sintomas: derrame pericárdico, hipertensão arterial pulmonar, ataxia de Friedreich e doença de Fabry têm apresentações clínicas distintas, como veremos a seguir.
A amiloidose é um grupo de doenças caracterizadas pelo depósito extracelular de proteínas amiloides insolúveis em diversos tecidos. Na forma associada à transtirretina (ATTR), a proteína transtirretina, normalmente produzida pelo fígado, sofre mutação (forma hereditária) ou se deposita de forma selvagem (forma senil), formando fibrilas amiloides que se acumulam em nervos periféricos, coração, trato gastrointestinal e outros órgãos. A forma hereditária (familiar) costuma se manifestar em adultos jovens, como no caso do paciente de 20 anos, e é autossômica dominante.
A apresentação clássica da ATTR-PN (polineuropatia amiloide associada à transtirretina) inclui neuropatia periférica sensitivo-motora progressiva, que começa nos membros inferiores e ascende, e neuropatia autonômica, que se manifesta por disfunção erétil, hipotensão ortostática, alterações do trânsito intestinal (constipação ou diarreia) e disfunção do nó sinusal (bradicardia, bloqueios). A cardiomiopatia amiloide (ATTR-CM) cursa com insuficiência cardíaca, arritmias e alterações eletrocardiográficas como baixa voltagem do QRS e distúrbios de condução. A hepatoesplenomegalia ocorre pelo depósito de amiloide no fígado e no baço.
O diagnóstico diferencial da ATTR-CM inclui outras cardiomiopatias infiltrativas e de armazenamento, como a doença de Fabry e a doença de Pompe, ambas com tratamento específico. A doença de Fabry, porém, é uma doença de armazenamento lisossômico ligada ao X que cursa com angioceratomas, acroparestesias, hipoidrose e insuficiência renal, achados ausentes no caso. A ataxia de Friedreich é uma doença neurodegenerativa autossômica recessiva que cursa com ataxia cerebelar progressiva, disartria, escoliose e cardiomiopatia hipertrófica, mas não com neuropatia autonômica ou hepatoesplenomegalia. O derrame pericárdico e a hipertensão arterial pulmonar são condições que não explicam a neuropatia periférica nem a constipação.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que a combinação de neuropatia periférica + disfunção autonômica (constipação, disfunção do nó sinusal) + hepatoesplenomegalia em paciente jovem aponta para uma doença sistêmica infiltrativa, e não para uma condição cardíaca isolada. A banca explora a confusão entre as manifestações cardíacas da amiloidose (que podem mimetizar outras cardiopatias) e o quadro sistêmico que a distingue.
NÃO CAIA NESSA!
A banca apresenta um quadro com sintomas cardíacos (disfunção do nó sinusal) e gastrointestinais (constipação) que podem levar o candidato a pensar em uma doença cardíaca isolada ou em um distúrbio gastrointestinal. No entanto, a presença de neuropatia periférica e hepatoesplenomegalia em paciente jovem é a chave para o diagnóstico de uma doença infiltrativa sistêmica, como a amiloidose por transtirretina. A doença de Fabry, outro diagnóstico diferencial importante, cursa com angioceratomas e acroparestesias, ausentes no caso.
Amiloidose por transtirretina (ATTR)
1Forma hereditária (jovens)
Autossômica dominante
Mutação da transtirretina
2Forma senil (selvagem)
3Manifestações
Neuropatia periférica
Neuropatia autonômica
Constipação
Disfunção do nó sinusal
Cardiomiopatia
Hepatoesplenomegalia
4Diagnóstico
Biópsia (vermelho Congo)
Teste genético
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A amiloidose por transtirretina (ATTR) é a hipótese mais provável. O paciente apresenta fadiga, neuropatia periférica, constipação (por disfunção autonômica), disfunção do nó sinusal ao ECG (por infiltração amiloide cardíaca) e hepatoesplenomegalia (por depósito de amiloide em fígado e baço). A forma hereditária da doença costuma se manifestar em adultos jovens, como no caso. O diagnóstico é confirmado por biópsia tecidual com coloração de vermelho Congo e por testes genéticos para a mutação da transtirretina.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O derrame pericárdico pode causar disfunção cardíaca e fadiga, mas não explica a neuropatia periférica, a constipação nem a hepatoesplenomegalia. O derrame pericárdico geralmente se manifesta com dor torácica, dispneia e abafamento de bulhas, achados ausentes no caso (bulhas normofonéticas e sem sopro).
Alternativa C — ❌ Incorreta
A hipertensão arterial pulmonar (HAP) cursa com dispneia, fadiga, síncope e sinais de insuficiência cardíaca direita, mas não causa neuropatia periférica nem constipação. A hepatoesplenomegalia na HAP seria secundária à congestão hepática, mas não explicaria o quadro neurológico e autonômico.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A ataxia de Friedreich é uma doença neurodegenerativa autossômica recessiva que cursa com ataxia cerebelar progressiva, disartria, escoliose, pés cavos e cardiomiopatia hipertrófica. Não causa neuropatia autonômica (constipação, disfunção do nó sinusal) nem hepatoesplenomegalia. A idade de início é geralmente na infância ou adolescência, mas o quadro clínico é diferente do apresentado.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A doença de Fabry é uma doença de armazenamento lisossômico ligada ao X que cursa com angioceratomas, acroparestesias (dor e queimação em mãos e pés), hipoidrose, córneas em espiral e insuficiência renal progressiva. Embora possa causar cardiomiopatia e neuropatia periférica, não explica a constipação nem a hepatoesplenomegalia, e os achados de pele e marcha estão normais no caso, o que afasta a doença.