Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2026

Lipoproteína(a) – Lp(a): dosagem e estratificação de risco

Gabarito: letra E. A Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025 recomenda, na população geral, a dosagem de Lp(a) uma vez na vida, quando disponível, para auxiliar na estratificação de risco e/ou manejo terapêutico (recomendação FORTE, certeza da evidência MODERADA). As demais alternativas distorcem pontos específicos da diretriz: a investigação em cascata é para níveis ≥ 50 mg/dL (ou ≥ 125 nmol/L), o método preferencial é o ensaio independente de isoforma (nmol/L), e a dosagem sequencial não é a conduta recomendada.

A lipoproteína(a) é uma partícula semelhante ao LDL, porém com uma apolipoproteína (a) ligada covalentemente à ApoB-100. Seus níveis são predominantemente determinados geneticamente e permanecem relativamente estáveis ao longo da vida — por isso a lógica de dosar uma única vez. Estudos de randomização mendeliana demonstraram associação causal entre Lp(a) elevada e doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA), incluindo infarto agudo do miocárdio e calcificação da valva aórtica, de forma dose-dependente. A Lp(a) elevada é fator de risco mesmo em indivíduos com LDL-c baixo, o que justifica sua avaliação na estratificação de risco.

A diretriz de 2025 reforça a importância da avaliação da Lp(a) ao menos uma vez na vida, em todos os indivíduos. Ainda que o impacto da redução da Lp(a) na diminuição do risco seja incerto e que alvos terapêuticos não estejam definidos, a documentação de Lp(a) elevada pode contribuir para a estratificação do risco cardiovascular e auxiliar na adoção ou intensificação de estratégias voltadas ao controle dos demais fatores de risco modificáveis. Não há, até o momento, tratamento especificamente voltado à redução dos níveis séricos de Lp(a); estatinas e ezetimiba não a reduzem, e as terapias anti-PCSK9 promovem redução leve a moderada (20–30%).

A recomendação para a população geral é distinta daquela para populações específicas. Para a população geral, a dosagem é recomendada uma vez na vida, quando disponível (força FORTE, certeza MODERADA). Para populações específicas — como aquelas com doença arterial coronariana precoce, estenose aórtica, hipercolesterolemia familiar, história familiar de DCVA precoce ou de Lp(a) aumentada — a dosagem também é recomendada uma vez na vida, quando disponível (força FORTE, certeza ALTA). A diferença está na certeza da evidência, não na frequência da dosagem: em nenhum dos casos se recomenda dosagem sequencial ou repetida.

A investigação em cascata nos familiares é recomendada apenas para indivíduos com níveis aumentados de Lp(a) ≥ 50 mg/dL (ou ≥ 125 nmol/L), cuja concentração é predominantemente determinada geneticamente. O objetivo é identificar outros possíveis portadores e permitir avaliação precoce do risco cardiovascular. A alternativa B menciona valores incorretos (≥ 25 mg/dL ou ≥ 62,5 nmol/L), que não correspondem ao ponto de corte da diretriz.

Quanto ao método de dosagem, a diretriz recomenda como método preferencial um ensaio independente da isoforma, ou seja, que meça o número de partículas por litro (nmol/L). A dosagem por unidade de massa (mg/dL) deve ser evitada, pois é dependente da isoforma e pode subestimar ou superestimar os níveis reais. As fórmulas de conversão não corrigem a diferença entre os métodos e não são recomendadas. A medida por mg/dL pode ser usada apenas quando for a única disponível.

A alternativa D menciona a dosagem de Lp(a) e de apolipoproteína B (ApoB) sequencial na população geral. Isso não corresponde à recomendação: a dosagem de Lp(a) é uma vez na vida, e a ApoB é um marcador distinto, recomendado para auxiliar na avaliação de risco e guiar terapia em indivíduos com triglicérides > 150 mg/dL — não há recomendação de dosagem sequencial conjunta. A alternativa A também erra ao sugerir dosagem sequencial em populações específicas; a recomendação é uma vez na vida, mesmo nesses grupos.

A pegadinha central desta questão é a palavra "sequencial" nas alternativas A e D, que induz o candidato a pensar em monitoramento seriado. A diretriz é clara: a Lp(a) é geneticamente determinada e estável, portanto basta uma dosagem na vida. Guarde os três pilares: (1) população geral → dosar uma vez na vida; (2) populações específicas → dosar uma vez na vida; (3) investigação em cascata → apenas se Lp(a) ≥ 50 mg/dL (ou ≥ 125 nmol/L).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que, em populações específicas, a dosagem da Lp(a) é recomendada sequencialmente para avaliar risco cardiovascular. A diretriz recomenda a dosagem uma vez na vida, quando disponível, também para populações específicas (DAC precoce, estenose aórtica, HF, história familiar de DCVA precoce ou de Lp(a) aumentada). Não há recomendação de dosagem sequencial — a Lp(a) é geneticamente determinada e estável ao longo da vida.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que se deve investigar familiares de indivíduos com níveis aumentados de Lp(a) ≥ 25 mg/dL ou ≥ 62,5 nmol/L. A diretriz recomenda a investigação em cascata nos familiares apenas para níveis ≥ 50 mg/dL (ou ≥ 125 nmol/L). Os valores da alternativa estão incorretos — são exatamente a metade do ponto de corte estabelecido.

Alternativa C — ✅ Correta

Afirma que o método preferencial para dosagem de Lp(a) é por número de partículas por litro (nmol/L). A diretriz recomenda como método preferencial um ensaio independente da isoforma, que mede o número de partículas por litro (nmol/L). A dosagem por unidade de massa (mg/dL) deve ser evitada, e as fórmulas de conversão não são recomendadas. Esta alternativa está correta, mas não é o gabarito porque a questão pede a conduta recomendada na população geral — e a alternativa E é mais específica e completa para esse contexto.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que, na população geral, é recomendada a dosagem de Lp(a) e de apolipoproteína B sequencial para auxiliar na estratificação de risco e/ou manejo terapêutico. A diretriz recomenda a dosagem de Lp(a) uma vez na vida, não sequencialmente. Além disso, a ApoB é um marcador distinto, recomendado para auxiliar na avaliação de risco em indivíduos com triglicérides > 150 mg/dL — não há recomendação de dosagem sequencial conjunta de Lp(a) e ApoB na população geral.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que, na população geral, é recomendada a dosagem de Lp(a) uma vez na vida, quando disponível, para auxiliar na estratificação de risco e/ou manejo terapêutico. Este é exatamente o texto da recomendação da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025, com força FORTE e certeza da evidência MODERADA. A Lp(a) é geneticamente determinada e estável, portanto uma única dosagem é suficiente para estratificar o risco cardiovascular.

Gabarito: letra E