Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2026

Fibrilação atrial com instabilidade hemodinâmica: conduta imediata

Gabarito: letra C. Na fibrilação atrial (FA) com resposta ventricular rápida e instabilidade hemodinâmica (hipotensão, angina, insuficiência cardíaca descompensada), sem outras causas secundárias, a conduta imediata é a cardioversão elétrica sincronizada (CVE). O objetivo é reverter o ritmo para sinusal de forma urgente, pois a instabilidade indica comprometimento da perfusão tecidual que não pode aguardar a ação de fármacos. Essa conduta está alinhada às diretrizes de emergências cardiovasculares e ao manejo da FA no departamento de emergência.

A fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais comum e a mais frequente no departamento de emergência. Caracteriza-se por ativação atrial desordenada, com ausência de ondas P e intervalos RR irregularmente irregulares no eletrocardiograma. O manejo agudo depende crucialmente da estabilidade hemodinâmica do paciente. Em pacientes estáveis, a estratégia inicial é o controle da frequência cardíaca com betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio não di-hidropiridínicos (verapamil, diltiazem) ou digoxina, conforme o contexto clínico. Já em pacientes instáveis, a prioridade é a reversão imediata do ritmo, pois a taquicardia compromete o débito cardíaco, a pressão arterial e a perfusão coronariana e cerebral.

A instabilidade hemodinâmica na FA pode se manifestar como hipotensão arterial, choque, angina, insuficiência cardíaca descompensada ou edema agudo de pulmão. Nesses cenários, a cardioversão elétrica sincronizada é o tratamento de escolha, pois é a medida mais rápida e eficaz para restaurar o ritmo sinusal. A sincronização do choque com a onda R evita a entrega do estímulo no período vulnerável da repolarização ventricular (onda T), reduzindo o risco de induzir fibrilação ventricular. A energia inicial recomendada para FA é de 120-200 J em aparelhos bifásicos, com sedação adequada do paciente.

As alternativas farmacológicas (amiodarona, betabloqueador, digoxina) são opções para controle de frequência ou de ritmo em pacientes estáveis, mas não são a conduta imediata na instabilidade. A amiodarona intravenosa pode ser considerada em casos de FA instável refratária ou com contraindicação à CVE, mas não substitui a cardioversão elétrica como primeira linha. A conduta expectante é inaceitável diante de instabilidade hemodinâmica, pois a demora pode agravar o quadro e levar a complicações graves.

A distinção fundamental que decide esta questão é: FA instável → cardioversão elétrica imediata; FA estável → controle de frequência ou de ritmo com fármacos. Essa é a fronteira que separa as alternativas corretas das incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A amiodarona via oral é utilizada para cardioversão química da FA e manutenção do ritmo sinusal, mas em pacientes estáveis. Na instabilidade hemodinâmica, a via oral tem absorção lenta e efeito tardio, sendo inadequada para uma emergência. Além disso, a eficácia da amiodarona na cardioversão química é controversa, com alguns estudos mostrando eficácia inferior a outros antiarrítmicos e reversão apenas após mais de 8 horas. A conduta correta é a cardioversão elétrica imediata.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O betabloqueador intravenoso (ex.: esmolol, metoprolol) é uma opção para controle da frequência ventricular em pacientes com FA estável, especialmente na ausência de disfunção ventricular significativa. Na instabilidade hemodinâmica, seu uso pode agravar a hipotensão e o baixo débito cardíaco, pois tem efeito inotrópico negativo. A prioridade é a reversão elétrica do ritmo, não o controle farmacológico da frequência.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cardioversão elétrica sincronizada é a conduta imediata na FA com instabilidade hemodinâmica, conforme as diretrizes de emergências cardiovasculares. O objetivo é restaurar o ritmo sinusal de forma urgente para reverter a hipoperfusão tecidual. A sincronização com a onda R evita complicações como a fibrilação ventricular. Essa conduta é indicada na presença de hipotensão, angina, insuficiência cardíaca descompensada ou edema agudo de pulmão, sem outras causas secundárias.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A digoxina é utilizada para controle da frequência ventricular na FA, especialmente em pacientes com disfunção sistólica e insuficiência cardíaca. Porém, seu início de ação é lento (horas) e não é eficaz na reversão do ritmo. Na instabilidade hemodinâmica, a digoxina não é a conduta imediata, pois não resolve a urgência da hipoperfusão. A cardioversão elétrica é a medida de escolha.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A conduta expectante com monitorização cardíaca é totalmente inadequada na FA com instabilidade hemodinâmica. A instabilidade indica risco iminente de complicações graves (choque, parada cardiorrespiratória) e exige intervenção imediata. Aguardar a evolução espontânea ou a resposta a fármacos pode ser fatal. A cardioversão elétrica sincronizada deve ser realizada o quanto antes.

Gabarito: letra C