GabaritoA — IAM com supra de ST até 12 horas.
Gabarito: letra A. A angioplastia primária é a reperfusão de escolha no infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) quando realizada em até 12 horas do início dos sintomas — janela em que o benefício de recanalizar a artéria ocluída supera os riscos do procedimento. As demais alternativas descrevem situações em que a angioplastia primária não é indicação absoluta: IAM sem supra após 48 horas assintomático é contraindicação, angina instável sem troponina alterada não é IAM, dor torácica atípica e ECG normal não configuram síndrome coronariana aguda com indicação de reperfusão emergencial.
A angioplastia primária (ou intervenção coronariana percutânea primária — ICP primária) é o procedimento de recanalização mecânica da artéria coronária ocluída, realizado com balão e, preferencialmente, com implante de stent farmacológico. Ela é a estratégia de reperfusão de primeira linha no IAMCSST porque restaura o fluxo sanguíneo de forma mais eficaz e com menor risco de sangramento intracraniano quando comparada à trombólise. O conceito central é o "tempo é músculo": quanto mais precoce a reperfusão, maior a preservação do miocárdio e menor a mortalidade.
A indicação clássica e absoluta é o IAMCSST com sintomas há até 12 horas. Nessa janela, a oclusão total da artéria coronária causa necrose progressiva do miocárdio, e a recanalização imediata é o tratamento que salva o músculo cardíaco. O material de apoio confirma que, para pacientes que se apresentam com mais de 12 horas do início do quadro, a indicação de angioplastia primária é classe I apenas se o paciente ainda estiver com sintomas compatíveis de isquemia, instabilidade hemodinâmica ou elétrica. Se o paciente estiver assintomático e se apresentar após 12 horas, mas até 48 horas, a indicação é classe IIa. Após 48 horas, no paciente assintomático, a angioplastia primária é contraindicada.
A distinção crucial que a questão explora é entre IAM com supra (IAMCSST) e IAM sem supra (IAMSSST). No IAMCSST, há oclusão total da artéria e a reperfusão emergencial é a regra. No IAMSSST, a artéria geralmente está suboclusa ou há colaterais, e a estratégia é diferente: o paciente é estratificado por risco (escores GRACE e TIMI) e o cateterismo é indicado de forma emergencial (até 2 horas) apenas para muito alto risco, ou em até 24 horas para alto risco, mas não como "angioplastia primária" no sentido estrito de reperfusão imediata de uma artéria ocluída. A alternativa B, ao mencionar "IAM sem supra após 48 horas", descreve um cenário em que a angioplastia primária é contraindicada se o paciente estiver assintomático.
A pegadinha da banca está em confundir a janela de 12 horas com outras situações clínicas. O candidato que decora apenas "angioplastia primária até 12 horas" pode marcar a alternativa A corretamente, mas a banca testa se o aluno entende que, após 12 horas, a indicação depende do estado clínico (sintomas isquêmicos, instabilidade) e que após 48 horas assintomático é contraindicação. Além disso, é preciso diferenciar a angioplastia primária da angioplastia de resgate (após falha de trombólise) e da cineangiocoronariografia programada (2 a 24 horas após trombólise bem-sucedida).
Guarde a fronteira entre IAMCSST (reperfusão imediata — angioplastia primária até 12h) e IAMSSST (estratificação de risco — cateterismo conforme gravidade): é exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.
O IAM com supra de ST até 12 horas é a indicação absoluta e clássica de angioplastia primária. Nessa janela, a oclusão total da artéria coronária causa necrose progressiva, e a recanalização mecânica imediata é o tratamento de escolha, com benefício comprovado na redução de mortalidade e preservação da função ventricular. O material de apoio confirma que a angioplastia primária é a reperfusão de primeira linha no IAMCSST, e a janela de 12 horas é o marco temporal que define a indicação absoluta.
O IAM sem supra após 48 horas, em paciente assintomático, é contraindicação de angioplastia primária. O material de apoio é explícito: "Após 48 horas, no paciente assintomático a angioplastia primária é contraindicada." A alternativa erra ao apresentar essa situação como indicação. O aluno pode confundir com a indicação classe IIa (12 a 48 horas assintomático), mas após 48 horas a regra muda.
A angina instável sem alteração de troponina não é indicação de angioplastia primária. A angina instável é uma síndrome coronariana aguda sem supra, mas sem necrose miocárdica (troponina negativa). O tratamento inicial é clínico, com antiagregantes, anticoagulantes e estratificação de risco. A angioplastia primária é reservada para o IAMCSST com oclusão total da artéria. A alternativa confunde o espectro da SCA: angina instável não é IAM, e a reperfusão emergencial não se aplica.
Dor torácica atípica não é indicação de angioplastia primária. Dor torácica atípica tem baixa probabilidade de ser de origem isquêmica (razão de verossimilhança baixa, conforme o material de apoio). O diagnóstico de IAMCSST exige supradesnivelamento do segmento ST no ECG, além de sintomas compatíveis. A alternativa erra ao sugerir que uma dor atípica, sem critérios eletrocardiográficos, justificaria um procedimento invasivo de reperfusão.
ECG normal não é indicação de angioplastia primária. O ECG normal tem razão de verossimilhança de 0,1-0,3 para doença cardíaca, ou seja, reduz a probabilidade de IAM. A angioplastia primária é indicada no IAMCSST, que por definição apresenta supradesnivelamento do segmento ST. Sem supra, não há indicação de reperfusão emergencial. A alternativa erra ao sugerir que um ECG normal justificaria o procedimento.
Gabarito: letra A — o IAM com supra de ST até 12 horas é a indicação absoluta de angioplastia primária.
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