GabaritoA — Antiagregante plaquetário e controle de fatores de risco.
Gabarito: letra A. Na angina estável CCS II, o tratamento inicial é clínico, com antiagregante plaquetário (AAS) e controle rigoroso dos fatores de risco, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da European Society of Cardiology. As demais alternativas representam condutas para síndromes coronarianas agudas ou indicações específicas de revascularização, não sendo apropriadas como tratamento inicial de angina estável.
A angina estável é a manifestação clínica da doença arterial coronariana (DAC) crônica, caracterizada por desconforto torácico previsível, desencadeado por esforço e aliviado com repouso ou nitrato. A classificação CCS (Canadian Cardiovascular Society) gradua a limitação funcional: CCS I (angina apenas em esforços extenuantes), CCS II (leve limitação — angina ao caminhar rápido ou subir escadas), CCS III (limitação acentuada — angina ao caminhar em plano por curta distância) e CCS IV (angina em repouso). O paciente com CCS II tem sintomas estáveis e controláveis, sem sinais de alto risco, o que direciona a estratégia inicial para terapia médica otimizada.
O tratamento da angina estável tem dois pilares: (1) prevenção de eventos cardiovasculares (infarto e morte) e (2) alívio sintomático. Para o primeiro pilar, a base é o antiagregante plaquetário (AAS em dose baixa) associado ao controle intensivo dos fatores de risco — cessação do tabagismo, controle pressórico, meta de LDL < 70 mg/dL com estatina, controle glicêmico no diabético e atividade física regular. Para o alívio sintomático, usam-se betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio ou nitratos de ação prolongada, conforme a diretriz da SBC. A revascularização (percutânea ou cirúrgica) fica reservada para casos de sintomas refratários à terapia clínica otimizada, alto risco em testes não invasivos ou anatomia desfavorável — não é conduta inicial em paciente estável CCS II.
A diretriz da ESC de 2013 sobre doença coronariana estável e a diretriz da SBC de 2014 são claras: o manejo inicial da angina estável é farmacológico, com antiagregante e controle de fatores de risco. A angiografia diagnóstica imediata, a trombólise e a anticoagulação plena são condutas de síndromes coronarianas agudas (IAM com ou sem supradesnivelamento de ST), não de angina estável. A cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) é indicada em situações específicas — doença de tronco de coronária esquerda, doença triarterial com disfunção ventricular ou diabetes — e nunca como conduta "obrigatória" inicial em paciente estável.
A pegadinha central desta questão é a banca oferecer condutas agressivas (cateterismo imediato, trombolítico, anticoagulação plena, cirurgia obrigatória) que parecem "mais resolutivas", mas que contrariam a diretriz para angina estável. O candidato deve reconhecer que a angina estável CCS II é uma condição crônica, de baixo risco imediato, cujo tratamento inicial é clínico. A revascularização só entra quando a terapia médica falha ou há critérios de alto risco — e nunca como "obrigatória".
Esta é a conduta correta. O tratamento inicial da angina estável CCS II inclui antiagregante plaquetário (AAS 75–100 mg/dia) e controle rigoroso dos fatores de risco (tabagismo, HAS, dislipidemia, diabetes, obesidade, sedentarismo). Essa é a base da terapia médica otimizada, conforme as diretrizes da SBC e da ESC. O AAS reduz eventos trombóticos e o controle dos fatores de risco retarda a progressão da DAC.
Cateterismo diagnóstico imediato não é indicado como tratamento inicial de angina estável CCS II. A angiografia coronariana é reservada para: angina inaceitável apesar da terapia clínica otimizada, resultados de testes não invasivos de alto risco, função ventricular esquerda deprimida ou diagnóstico incerto após avaliação não invasiva. Em paciente estável CCS II, sem critérios de alto risco, a conduta é iniciar terapia clínica e estratificar com testes não invasivos, não partir direto para o cateterismo.
Trombolítico é contraindicado na angina estável. A trombólise é tratamento de reperfusão para infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST (IAMCSST) ou AVC isquêmico agudo — situações de oclusão trombótica aguda. Na angina estável não há trombo agudo ocluindo o vaso; a placa é estável e o fluxo está preservado. Administrar trombolítico nesse contexto exporia o paciente a risco de sangramento sem nenhum benefício.
Anticoagulação plena não faz parte do tratamento da angina estável. Anticoagulantes (heparina, warfarina, DOACs) são usados em síndromes coronarianas agudas (IAMSSST), fibrilação atrial, tromboembolismo venoso ou próteses valvares mecânicas. Na angina estável, a terapia antitrombótica é feita com antiagregante plaquetário (AAS), não com anticoagulante. A anticoagulação plena aumentaria o risco hemorrágico sem benefício na prevenção de eventos coronarianos crônicos.
Cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) não é "obrigatória" no tratamento inicial de angina estável CCS II. A CRM é indicada em situações específicas: doença de tronco de coronária esquerda significativa, doença triarterial com disfunção ventricular esquerda ou diabetes, ou sintomas refratários à terapia clínica otimizada. Em paciente estável CCS II sem esses critérios, a revascularização não melhora sobrevida e deve ser adiada até que a terapia clínica seja otimizada. A palavra "obrigatória" torna a alternativa claramente incorreta.
Gabarito: letra A — antiagregante plaquetário e controle de fatores de risco é o tratamento inicial correto da angina estável CCS II.
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