Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2026

Avaliação inicial da doença arterial coronariana crônica

Gabarito: letra B. Em paciente com suspeita de DAC crônica e capacidade funcional preservada, o teste ergométrico é o exame mais adequado para avaliação inicial, pois é um método funcional não invasivo, amplamente disponível e de baixo custo, capaz de detectar isquemia miocárdica induzida pelo esforço. A escolha se baseia nas diretrizes de cardiologia, que recomendam o teste de esforço como primeira linha na estratificação diagnóstica e prognóstica desses pacientes.

A doença arterial coronariana (DAC) crônica, também chamada de cardiopatia isquêmica estável, caracteriza-se pela presença de placas ateroscleróticas nas artérias coronárias que podem causar obstrução parcial do fluxo sanguíneo, levando a angina de peito aos esforços. A avaliação inicial de um paciente com suspeita de DAC crônica tem dois objetivos principais: confirmar o diagnóstico e estratificar o risco de eventos cardiovasculares futuros. Para isso, utilizam-se testes funcionais (que avaliam a presença de isquemia) ou anatômicos (que avaliam a obstrução coronariana).

O teste ergométrico (TE) é o exame funcional mais tradicional e consiste na realização de exercício físico progressivo em esteira ou bicicleta ergométrica, com monitorização contínua do eletrocardiograma (ECG), da pressão arterial e da frequência cardíaca. O objetivo é provocar um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio pelo miocárdio, que se manifesta por alterações no segmento ST do ECG, sintomas (angina) ou arritmias. O TE é particularmente útil em pacientes com capacidade funcional preservada, pois permite avaliar a resposta ao esforço de forma fisiológica, sem a necessidade de agentes farmacológicos.

A escolha do teste inicial depende da capacidade do paciente de se exercitar e da interpretabilidade do ECG de repouso. O TE é o exame de escolha quando o paciente consegue se exercitar e o ECG de repouso é interpretável (sem bloqueio de ramo esquerdo, marca-passo, hipertrofia ventricular esquerda com alterações secundárias da repolarização ou uso de digoxina). Nesses casos, o TE fornece informações diagnósticas (presença de isquemia), prognósticas (capacidade funcional, resposta cronotrópica, pressórica) e orienta a conduta terapêutica. Quando o ECG de repouso não é interpretável ou o paciente não consegue se exercitar, utilizam-se exames de imagem com estresse (cintilografia, ecocardiografia de estresse ou ressonância magnética).

A sensibilidade e a especificidade do eletrocardiograma de esforço para detecção de DAC são de aproximadamente 68% e 77%, respectivamente, conforme dados da literatura. Embora existam métodos com maior acurácia, como a cintilografia miocárdica (sensibilidade de 88% e especificidade de 72%) e a ressonância magnética (sensibilidade de 89% e especificidade de 80%), o TE é o mais adequado para a avaliação inicial por sua disponibilidade, baixo custo e capacidade de estratificar o risco. A realização de exames mais complexos deve ser reservada para casos selecionados, como quando há dúvida diagnóstica após o TE ou quando o paciente tem contraindicação ao esforço.

A pegadinha desta questão está em considerar que o exame mais acurado é sempre o mais adequado. Na prática clínica, a escolha do teste diagnóstico leva em conta não apenas a acurácia, mas também a disponibilidade, o custo, a segurança e o contexto do paciente. Para um paciente com capacidade funcional preservada e suspeita de DAC crônica, o teste ergométrico é a primeira escolha, pois é o método funcional mais simples e acessível, capaz de fornecer informações diagnósticas e prognósticas valiosas. Exames como a ressonância magnética e a cintilografia são reservados para situações específicas, como quando o TE é inconclusivo ou o ECG de repouso não é interpretável.

Guarde a distinção entre os métodos de avaliação da DAC: o teste ergométrico é o exame inicial padrão para pacientes com capacidade funcional preservada e ECG interpretável; os exames de imagem com estresse são alternativas quando o TE não pode ser realizado ou é inconclusivo; e o cateterismo é reservado para confirmação diagnóstica e planejamento de revascularização em casos selecionados. É exatamente essa hierarquia que as alternativas exploram.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O ecocardiograma transesofágico (ETE) é um exame que utiliza um transdutor introduzido no esôfago para obter imagens do coração com alta resolução. Ele é indicado principalmente para avaliação de valvopatias, próteses valvares, endocardite infecciosa, dissecção de aorta e fontes de embolia cardíaca. O ETE não é um teste funcional e não avalia diretamente a presença de isquemia miocárdica induzida por esforço, sendo inadequado para a avaliação inicial de DAC crônica. Além disso, é um exame invasivo, que requer sedação e jejum, com riscos associados, não sendo apropriado como primeira escolha.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O teste ergométrico é o exame mais adequado para a avaliação inicial de um paciente com suspeita de DAC crônica e capacidade funcional preservada. Ele é um teste funcional não invasivo, amplamente disponível, de baixo custo e capaz de detectar isquemia miocárdica induzida pelo esforço, além de fornecer informações prognósticas importantes, como capacidade funcional, resposta cronotrópica e pressórica. A realização do TE é recomendada como primeira linha na estratificação diagnóstica e prognóstica de pacientes com suspeita de DAC e capacidade de se exercitar, conforme as diretrizes de cardiologia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ressonância magnética cardíaca (RMC) é um exame não invasivo com excelente acurácia diagnóstica para avaliação de isquemia miocárdica, sendo considerada o método não invasivo de melhor resultado diagnóstico quando comparado a outros métodos de avaliação funcional. No entanto, possui alto custo e dificuldade de acesso no contexto de saúde pública, o que limita seu uso como exame de primeira linha. A RMC é mais apropriada quando o ecocardiograma é inconclusivo, quando há suspeita de etiologias específicas identificáveis pelo exame ou quando se deseja avaliar fibrose miocárdica. Para a avaliação inicial de um paciente com capacidade funcional preservada, o teste ergométrico é mais adequado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O cateterismo diagnóstico (cineangiocoronariografia) é o padrão-ouro para a avaliação anatômica das artérias coronárias, permitindo a visualização direta de obstruções e a quantificação de sua importância hemodinâmica. No entanto, é um exame invasivo, com riscos de complicações como lesão vascular, insuficiência renal, acidente vascular encefálico e infarto agudo do miocárdio. Ele não deve ser utilizado como exame de primeira linha na avaliação inicial de DAC crônica, sendo reservado para casos em que há dúvida diagnóstica após testes não invasivos, quando há alta probabilidade de doença e sintomas após manejo inicial, ou quando se planeja revascularização. Para um paciente com capacidade funcional preservada, o teste ergométrico é a escolha inicial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A cintilografia miocárdica (SPECT) é um exame de imagem funcional que avalia a perfusão miocárdica em repouso e sob estresse, com sensibilidade de 88% e especificidade de 72% quando realizada com exercício. Embora seja um método acurado, não é obrigatória na avaliação inicial de DAC crônica. A cintilografia é indicada quando o ECG de repouso não é interpretável, quando o paciente não consegue se exercitar adequadamente ou quando o teste ergométrico é inconclusivo. Além disso, envolve exposição à radiação ionizante e maior custo. Para um paciente com capacidade funcional preservada e ECG interpretável, o teste ergométrico é a primeira escolha, sendo a cintilografia uma alternativa em casos selecionados.

Gabarito: letra B