Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2026

Fibrilação atrial e anticoagulação: o papel do escore CHA₂DS₂-VASc

Gabarito: letra B. Paciente com fibrilação atrial (FA) não valvar, CHA₂DS₂-VASc = 4, tem indicação formal de anticoagulação oral, independentemente da idade, do padrão da FA (paroxística, persistente ou permanente) ou da fração de ejeção — a decisão é guiada pelo escore de risco tromboembólico, conforme as diretrizes de FA (AHA/ACC e diretrizes brasileiras).

O escore CHA₂DS₂-VASc é a principal ferramenta para estimar o risco de acidente vascular cerebral (AVC) em pacientes com FA não valvar. Ele atribui pontos a fatores de risco: insuficiência cardíaca/disfunção ventricular (1), hipertensão (1), idade ≥ 75 anos (2), diabetes (1), AVC/AIT/tromboembolismo prévio (2), doença vascular (1), idade 65–74 anos (1) e sexo feminino (1). No caso, o paciente tem 72 anos (1 ponto), hipertensão (1 ponto) e diabetes (1 ponto) — totalizando 3 pontos. O enunciado informa CHA₂DS₂-VASc = 4, o que sugere que há um fator adicional não detalhado (como doença vascular ou AVC prévio). Independentemente da composição exata, um escore ≥ 2 em homens (ou ≥ 3 em mulheres) indica anticoagulação oral.

A lógica por trás da regra é o equilíbrio entre benefício e risco: a anticoagulação reduz drasticamente o risco de AVC cardioembólico (a varfarina reduz em cerca de 64% a ocorrência de AVC), enquanto o risco de sangramento grave é relativamente baixo (incremento de aproximadamente 3 sangramentos maiores por 1.000 pacientes tratados ao ano). O escore HAS-BLED serve para avaliar o risco de sangramento, mas não contraindica a anticoagulação — apenas orienta cautela e correção de fatores modificáveis. A idade avançada, por si só, não contraindica a anticoagulação; pelo contrário, o benefício absoluto tende a ser maior em idosos, desde que não haja risco elevado de quedas ou contraindicação formal.

A pegadinha central desta questão é a tentativa de condicionar a anticoagulação a fatores que não são decisivos: o padrão da FA (paroxística vs. permanente), a fração de ejeção ou a idade. As diretrizes são claras: o risco tromboembólico é considerado o mesmo em FA paroxística, persistente ou permanente, e a indicação de anticoagulação independe da FEVE (a menos que haja outra indicação, como trombo intracavitário). A idade não é contraindicação — o que importa é o risco de quedas e o estado funcional.

Guarde o critério decisivo: CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 em homens (ou ≥ 3 em mulheres) = anticoagulação oral indicada. É exatamente nesse limiar que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que não se deve anticoagular, apenas usar AAS. Isso contraria frontalmente as diretrizes: para pacientes com CHA₂DS₂-VASc ≥ 2, o AAS não é mais recomendado como alternativa à anticoagulação — os anticoagulantes orais (varfarina ou anticoagulantes orais diretos) são a terapia de escolha. O AAS tem eficácia muito inferior na prevenção de AVC cardioembólico e risco de sangramento semelhante, por isso foi abandonado nesse cenário.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A anticoagulação oral está indicada. Com CHA₂DS₂-VASc = 4 (≥ 2 em homem), o paciente tem indicação formal de anticoagulação oral (varfarina ou anticoagulante oral direto — dabigatrana, rivaroxabana, apixabana ou edoxabana), conforme as diretrizes de FA. A idade de 72 anos não contraindica; o benefício absoluto tende a ser maior em idosos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Condiciona a anticoagulação ao padrão paroxístico da FA. Isso é um erro conceitual: o risco tromboembólico é considerado o mesmo em FA paroxística, persistente ou permanente. A indicação de anticoagulação é determinada pelo CHA₂DS₂-VASc, não pelo padrão da arritmia. Um paciente com FA permanente e escore alto tem a mesma indicação de anticoagulação que um com FA paroxística.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Condiciona a anticoagulação à FEVE < 40%. A fração de ejeção não é critério para decidir anticoagulação na FA não valvar — o que decide é o escore de risco tromboembólico (CHA₂DS₂-VASc). A disfunção ventricular (FEVE reduzida) entra como um dos componentes do escore (1 ponto por ICC/disfunção ventricular), mas não é um gatilho isolado para anticoagular ou não. Um paciente com FEVE preservada e CHA₂DS₂-VASc alto tem a mesma indicação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a anticoagulação é contraindicada pela idade (72 anos). Isso é o oposto da recomendação: a idade avançada aumenta o risco de AVC e, portanto, o benefício absoluto da anticoagulação tende a ser maior em idosos. A idade não é contraindicação — o que se avalia é o risco de quedas, o estado funcional e o risco de sangramento (HAS-BLED). A única ressalva seria um risco muito elevado de quedas com hemorragia intracraniana traumática, o que não é o caso descrito.

Gabarito: letra B