Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FUNDATEC 2026

Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento de ST (IAMCSST): manejo inicial

Gabarito: letra D. Paciente com dor torácica típica, supradesnivelamento de ST em parede inferior (DII, DIII e aVF) e troponina de alta sensibilidade com aumento progressivo tem diagnóstico de IAMCSST. O manejo inicial mais adequado é a reperfusão imediata por cateterismo cardíaco para angioplastia primária, pois a reperfusão precoce é o pilar do tratamento, e a angioplastia primária é a estratégia preferencial quando disponível em tempo hábil (porta-balão < 90 minutos). A conduta independe do resultado da troponina, que é apenas confirmatória.

O IAMCSST é uma emergência médica que exige reperfusão miocárdica imediata. O diagnóstico é essencialmente eletrocardiográfico: supradesnivelamento do segmento ST em duas ou mais derivações contíguas, no contexto clínico de dor torácica típica. No caso, o supradesnivelamento em DII, DIII e aVF indica parede inferior (território da artéria coronária direita ou circunflexa). A troponina de alta sensibilidade, embora confirme a necrose miocárdica, não deve retardar a decisão terapêutica — o tratamento de reperfusão deve ser iniciado imediatamente após a identificação do supradesnivelamento, independentemente do resultado do biomarcador.

A reperfusão pode ser feita por duas vias: angioplastia primária (intervenção coronariana percutânea) ou trombolítico. A angioplastia primária é a estratégia preferencial quando o serviço de hemodinâmica está disponível e o tempo porta-balão é inferior a 90 minutos. O trombolítico é a alternativa quando a angioplastia não está disponível em tempo hábil (porta-agulha < 30 minutos) ou há contraindicação. No cenário da questão, o cateterismo imediato para angioplastia primária é a conduta mais adequada.

A ecocardiografia, a angiotomografia e a observação clínica são condutas inadequadas como manejo inicial, pois retardam a reperfusão. O ecocardiograma pode ser útil para avaliar complicações ou diagnóstico diferencial, mas nunca deve preceder a reperfusão em um IAMCSST claro. A angiotomografia é indicada para dor torácica de baixo risco, não para IAMCSST. A observação clínica é contraindicada, pois o atraso na reperfusão aumenta a mortalidade.

A pegadinha da questão está em confundir o manejo do IAMCSST com o do IAM sem supradesnivelamento (IAMSSST). No IAMSSST, a conduta é estratificação de risco e, em geral, abordagem invasiva eletiva ou conservadora, com observação e dosagem seriada de troponina. No IAMCSST, a conduta é reperfusão imediata. A alternativa C (observação clínica) seria plausível para IAMSSST, mas é um erro grave no IAMCSST.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O trombolítico intravenoso é uma opção de reperfusão, mas não é a primeira escolha quando a angioplastia primária está disponível em tempo hábil. A alternativa erra ao afirmar que o trombolítico é indicado "independentemente do tempo porta-balão". Na verdade, a escolha entre trombolítico e angioplastia depende do tempo: se o tempo porta-balão for < 90 minutos, a angioplastia primária é preferível; se não for possível realizar a angioplastia em tempo hábil, o trombolítico é a alternativa. A alternativa ignora essa lógica e apresenta o trombolítico como primeira opção universal, o que é incorreto.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A angiotomografia coronariana é um exame de imagem para avaliar doença arterial coronariana, indicado em pacientes com risco baixo ou intermediário de SCA e ECG não diagnóstico. No IAMCSST, o diagnóstico já está estabelecido pelo ECG e a conduta é reperfusão imediata, não um exame diagnóstico adicional. Realizar angiotomografia nesse cenário retardaria o tratamento e seria um erro grave.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A observação clínica e a dosagem seriada de troponina são condutas para IAM sem supradesnivelamento de ST (IAMSSST) ou angina instável, onde a estratificação de risco é necessária. No IAMCSST, a reperfusão é urgente e não pode ser adiada para observação. A alternativa confunde o manejo das duas síndromes coronarianas agudas.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O cateterismo cardíaco imediato para angioplastia primária é a conduta de escolha no IAMCSST quando disponível em tempo hábil (porta-balão < 90 minutos). A reperfusão precoce limita o tamanho do infarto, preserva a função ventricular e reduz a mortalidade. A alternativa está correta ao indicar a reperfusão imediata como manejo inicial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O ecocardiograma transtorácico é útil para avaliar complicações do IAM (como insuficiência mitral, comunicação interventricular, derrame pericárdico) ou para diagnóstico diferencial em casos de ambiguidade. No entanto, não deve ser realizado antes da decisão terapêutica em um IAMCSST claro, pois retardaria a reperfusão. A alternativa erra ao condicionar o tratamento à realização do ecocardiograma.

Gabarito: letra D