Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2026

Hipertensão Arterial Sistêmica: conduta inicial baseada na PA e no risco cardiovascular

Gabarito: letra C. Para um paciente com PA média na MAPA de 24h de 148/92 mmHg (hipertensão estágio 1 confirmada fora do consultório), sem lesão de órgão-alvo, as diretrizes brasileiras recomendam iniciar tratamento farmacológico associado a mudanças de estilo de vida. A justificativa está na Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2025, que estabelece: "Recomenda-se o início de tratamento medicamentoso para indivíduos com PA ≥ 140/90 mmHg" e "Recomendam-se MNM para todos com PA ≥ 120/80 mmHg". Portanto, a conduta inicial correta é a combinação de farmacoterapia e medidas não medicamentosas.

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença crônica, multifatorial, caracterizada por elevação sustentada dos níveis pressóricos, definida como PA sistólica ≥ 140 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 90 mmHg em medidas de consultório, confirmadas por medições repetidas ou por métodos de avaliação fora do consultório, como a MAPA (monitorização ambulatorial da pressão arterial) e a MRPA (monitorização residencial da pressão arterial). O diagnóstico e a classificação da gravidade da HAS são fundamentais para definir a estratégia terapêutica inicial, que deve considerar não apenas o valor da PA, mas também o risco cardiovascular global do paciente e a presença de lesões de órgão-alvo.

A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2025 (Brandão et al., Arq Bras Cardiol. 2025; 122(9):e20250624) traz recomendações claras sobre o início do tratamento. Para todos os indivíduos com PA ≥ 120/80 mmHg, recomenda-se a adoção de medidas não medicamentosas (MNM), como dieta DASH, redução de sódio, prática de atividade física, controle de peso e cessação do tabagismo. Para aqueles com PA ≥ 140/90 mmHg, a recomendação é iniciar o tratamento medicamentoso, independentemente do risco cardiovascular, associado às MNM. Essa abordagem reflete a evidência de que a redução da PA com fármacos diminui significativamente a morbimortalidade cardiovascular, mesmo em pacientes com elevações moderadas da PA.

No caso apresentado, o paciente tem PA média na MAPA de 24h de 148/92 mmHg, o que confirma o diagnóstico de HAS estágio 1 (PA sistólica entre 140-159 mmHg e/ou PA diastólica entre 90-99 mmHg). Como não há lesão de órgão-alvo detectável, o paciente se enquadra na recomendação de iniciar tratamento farmacológico, pois a PA está acima do limiar de 140/90 mmHg. A conduta de apenas orientar mudança de estilo de vida por 6 meses (alternativa B) seria inadequada, pois a diretriz recomenda o início do tratamento medicamentoso para PA ≥ 140/90 mmHg, e não apenas MNM isoladas. A alternativa A (iniciar dois anti-hipertensivos em doses plenas) também não é a melhor conduta inicial, pois a diretriz recomenda iniciar com monoterapia ou combinação em doses baixas, dependendo do risco cardiovascular, e não necessariamente dois fármacos em doses plenas de primeira linha. A alternativa D (solicitar teste ergométrico antes de qualquer decisão) é incorreta, pois o teste ergométrico não é recomendado para avaliação diagnóstica de HA, conforme a diretriz: "O teste ergométrico não é recomendado para a avaliação diagnóstica de HA devido à falta de padronização e consenso sobre a resposta normal da PA durante o exercício." A alternativa E (indicar investigação de hipertensão secundária obrigatoriamente) também é inadequada, pois a investigação de causas secundárias é indicada em situações específicas, como HA de aparecimento súbito, HA resistente, ou em pacientes jovens com suspeita clínica, e não obrigatoriamente em todo paciente com HAS estágio 1.

A pegadinha desta questão está em confundir a conduta para HAS estágio 1 com a conduta para PA elevada ou normal-alta. Para PA entre 130-139/80-89 mmHg, a diretriz recomenda tratamento medicamentoso apenas após 3 meses de MNM e se houver alto risco cardiovascular. Já para PA ≥ 140/90 mmHg, o tratamento medicamentoso deve ser iniciado imediatamente, associado às MNM. O paciente do enunciado tem PA média na MAPA de 148/92 mmHg, que corresponde a HAS estágio 1, portanto, a conduta correta é iniciar farmacoterapia + MNM.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar dois anti-hipertensivos em doses plenas não é a conduta inicial recomendada para HAS estágio 1 sem LOA. A diretriz recomenda iniciar com monoterapia ou combinação em doses baixas, dependendo do risco cardiovascular. Para pacientes com HAS estágio 1 e risco cardiovascular baixo a moderado, a monoterapia é a primeira escolha. A combinação de dois fármacos em doses plenas é reservada para pacientes com PA ≥ 160/100 mmHg ou com risco cardiovascular alto/muito alto.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Orientar apenas mudança de estilo de vida por 6 meses é inadequado para PA ≥ 140/90 mmHg. A diretriz recomenda o início do tratamento medicamentoso para indivíduos com PA ≥ 140/90 mmHg, associado às MNM. A conduta de apenas MNM por 6 meses seria apropriada apenas para PA entre 130-139/80-89 mmHg em pacientes de baixo risco cardiovascular, o que não é o caso.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Iniciar tratamento farmacológico associado a mudanças de estilo de vida é a conduta correta para HAS estágio 1 (PA ≥ 140/90 mmHg) sem LOA. A diretriz recomenda o início do tratamento medicamentoso para PA ≥ 140/90 mmHg, e as MNM são recomendadas para todos com PA ≥ 120/80 mmHg. Portanto, a combinação de farmacoterapia e MNM é a abordagem inicial adequada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Solicitar teste ergométrico antes de qualquer decisão é incorreto, pois o teste ergométrico não é recomendado para avaliação diagnóstica de HA. A diretriz afirma: "O teste ergométrico não é recomendado para a avaliação diagnóstica de HA devido à falta de padronização e consenso sobre a resposta normal da PA durante o exercício." O teste ergométrico pode ser útil para avaliar risco cardiovascular ou doença arterial coronariana, mas não é parte da avaliação inicial para decidir o tratamento da HAS.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Indicar investigação de hipertensão secundária obrigatoriamente é inadequado. A investigação de causas secundárias é indicada em situações específicas, como HA de aparecimento súbito, HA resistente, HA em pacientes jovens (< 30 anos) ou com achados clínicos sugestivos (sopro abdominal, hipopotassemia, etc.). No caso de HAS estágio 1 sem LOA e sem sinais de alerta, a investigação de causas secundárias não é obrigatória.

Gabarito: letra C — iniciar tratamento farmacológico associado a mudanças de estilo de vida é a conduta inicial correta para HAS estágio 1 confirmada por MAPA.