Trauma duodenopancreático: análise de assertivas
Gabarito: letra A — corretas apenas as assertivas I e III. A assertiva I traz os percentuais corretos de incidência de lesão duodenal conforme o mecanismo (faca < 2%, contuso 5–6%, arma de fogo 10–11%), e a III descreve corretamente os achados de imagem que sugerem ruptura duodenal (ar livre no quadrante superior direito e extravasamento de contraste). As assertivas II, IV e V contêm erros conceituais que as tornam incorretas, como veremos em detalhe.
O trauma duodenopancreático é uma entidade rara, porém grave, que acomete cerca de 4,7% dos pacientes com trauma abdominal, como mencionado no enunciado. O duodeno e o pâncreas são órgãos retroperitoneais, o que torna o diagnóstico clínico desafiador: os sinais peritoneais podem ser tardios ou ausentes, e a dor abdominal, embora presente, nem sempre é intensa ou bem localizada no início. O mecanismo clássico é o impacto direto do guidão no abdome em acidentes de motocicleta ou bicicleta, que comprime o pâncreas contra a coluna vertebral e pode causar lesões por cisalhamento no duodeno, especialmente na transição entre as porções retroperitoneal e intraperitoneal.
A incidência de lesões duodenais varia conforme o mecanismo de trauma. Em ferimentos por arma branca, a lesão duodenal é encontrada em menos de 2% das laparotomias; no trauma contuso, a incidência fica entre 5% e 6%; e nos ferimentos por arma de fogo, entre 10% e 11%. Esses números refletem a proteção relativa do duodeno pela sua localização retroperitoneal e pela proximidade de estruturas como o pâncreas e grandes vasos. A assertiva I reproduz exatamente esses valores, estando correta.
O diagnóstico por imagem é fundamental. Na radiografia simples, a presença de ar fora do duodeno no quadrante superior direito (retropneumoperitônio) é um sinal sugestivo de ruptura duodenal. Na tomografia computadorizada com contraste, o extravasamento de contraste oral ou endovenoso confirma o diagnóstico. A assertiva III descreve corretamente esses achados, estando correta.
A assertiva II afirma que um paciente com ruptura contusa do duodeno "normalmente apresenta muita dor abdominal". Isso é incorreto: a dor pode ser discreta ou ausente nas fases iniciais, justamente porque o duodeno é retroperitoneal e o conteúdo extravasado não irrita imediatamente o peritônio parietal. A dor intensa e a rigidez abdominal, como no caso do enunciado, podem surgir quando há lesão associada de outras vísceras ou quando o processo inflamatório se propaga. Portanto, a assertiva II está incorreta.
A assertiva IV trata do reparo cirúrgico do duodeno. A sutura primária transversal ou oblíqua é apropriada para lesões limpas, sem perda significativa de tecido e sem comprometimento da papila maior. A assertiva afirma que essa conduta é apropriada "se houver perda de tecido e lesão na papila maior", o que é exatamente o oposto: nesses casos, a sutura primária simples não é adequada, sendo necessárias técnicas mais complexas, como exclusão pilórica, duodenorrafia com drenagem ou até pancreaticoduodenectomia. Portanto, a assertiva IV está incorreta.
A assertiva V aborda a investigação de lesão do ducto de Wirsung. Quando a TC multidetector com contraste sugere lesão ductal, a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é o exame não invasivo de escolha para confirmar e caracterizar a lesão. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) tem papel terapêutico, podendo ser utilizada para stent ou esfincterotomia, mas não é o primeiro exame a ser realizado apenas para esclarecimento diagnóstico, pois é invasiva e tem riscos. A assertiva V afirma que se deve realizar CPRM "e/ou" CPRE, o que, na prática, não é a conduta padrão: a CPRM é o exame diagnóstico inicial, e a CPRE fica reservada para casos selecionados com finalidade terapêutica. Portanto, a assertiva V está incorreta.
Assertiva I — ✅ Correta
A assertiva I está correta. Os percentuais de incidência de lesão duodenal encontrados na laparotomia são: < 2% em ferimentos por faca, 5–6% em trauma contuso e 10–11% em ferimentos por arma de fogo. Esses valores são amplamente aceitos na literatura de trauma e refletem a maior energia transferida e a maior probabilidade de lesão em ferimentos penetrantes por projéteis de arma de fogo.
Assertiva II — ❌ Incorreta
A assertiva II está incorreta. A ruptura contusa do duodeno, por ser um órgão retroperitoneal, pode cursar com dor abdominal discreta ou até ausente nas fases iniciais. A dor intensa e a rigidez abdominal, como no caso do enunciado, podem surgir quando há lesão associada de outras vísceras ou quando o processo inflamatório se propaga. Portanto, a afirmação de que o paciente "normalmente apresenta muita dor abdominal" é falsa.
Assertiva III — ✅ Correta
A assertiva III está correta. O diagnóstico de ruptura duodenal por TC é sugerido pela presença de ar fora do duodeno no quadrante superior direito na radiografia de rastreio (retropneumoperitônio) e pelo vazamento de contraste no exame formal. Esses são os achados clássicos que indicam lesão duodenal.
Assertiva IV — ❌ Incorreta
A assertiva IV está incorreta. A sutura primária transversal ou oblíqua é apropriada para lesões duodenais limpas, sem perda significativa de tecido e sem comprometimento da papila maior. A assertiva inverte a condição: quando há perda de tecido e lesão na papila maior, a sutura primária simples não é adequada, sendo necessárias técnicas mais complexas, como exclusão pilórica, duodenorrafia com drenagem ou até pancreaticoduodenectomia.
Assertiva V — ❌ Incorreta
A assertiva V está incorreta. Quando a TC multidetector com contraste sugere lesão do ducto de Wirsung, a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é o exame não invasivo de escolha para confirmar e caracterizar a lesão. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) tem papel terapêutico, podendo ser utilizada para stent ou esfincterotomia, mas não é o primeiro exame a ser realizado apenas para esclarecimento diagnóstico, pois é invasiva e tem riscos. Portanto, a conduta correta é realizar a CPRM, e não "CPRM e/ou CPRE" como afirma a assertiva.
Conclusão: corretas apenas as assertivas I e III, portanto a alternativa correta é a letra A.
Gabarito: letra A