Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FUNDATEC 2026

Reparo laparoscópico de hérnias inguinais: TAPP e a sistematização de Furtado et al.

Gabarito: letra C. A alternativa correta descreve com precisão a conduta recomendada para sacos herniários indiretos grandes e aderentes: a transecção e o abandono da porção distal do saco são mais seguros do que a dissecção exaustiva, reduzindo o risco de lesão do cordão espermático, desvascularização testicular e hematoma, embora haja debate sobre a incidência de seromas. Essa estratégia é amplamente aceita na literatura de cirurgia minimamente invasiva (MIS) e está alinhada com as orientações da Sociedade Brasileira de Hérnia (SBH).

A técnica TAPP (Transabdominal Preperitoneal) é uma das principais abordagens laparoscópicas para correção de hérnias inguinais. Ela consiste em acessar o espaço pré-peritoneal por via transabdominal, dissecar o peritônio, reduzir o saco herniário, posicionar uma tela e, por fim, fechar o peritônio. A sistematização proposta por Furtado et al. (2019) divide a dissecção do espaço pré-peritoneal em três zonas, com o objetivo de padronizar o procedimento e facilitar a identificação de estruturas críticas, como o triângulo de Doom, o triângulo da dor e o anel inguinal profundo.

A zona 1 corresponde à região do orifício miopectíneo, onde a tela deve ser posicionada para cobrir todos os possíveis pontos de herniação (diretas, indiretas e femorais). A zona 2 envolve a dissecção lateral, incluindo o canal inguinal e o cordão espermático. A zona 3 é a região medial, onde se encontra o espaço de Bogros e a bexiga. Essa divisão em zonas não é meramente acadêmica: ela orienta o cirurgião sobre a extensão da dissecção necessária, os limites seguros de cada área e as estruturas que devem ser preservadas.

A principal razão de ser dessa sistematização é a segurança. O espaço pré-peritoneal é uma região anatomicamente complexa, com estruturas vasculares e nervosas que, se lesadas, podem gerar complicações graves. A dissecção excessiva, especialmente na zona 2, pode levar à desvascularização testicular, hematoma e dor crônica. Por isso, a recomendação atual é de uma dissecção "sob medida": suficiente para posicionar a tela com sobreposição adequada, mas sem exceder os limites necessários. Essa filosofia de "dissecção mínima suficiente" é o que fundamenta a alternativa C.

A distinção crucial que a questão explora é entre a dissecção completa e a transecção do saco herniário. Em sacos pequenos e não aderentes, a redução completa é possível e preferível. Em sacos grandes, crônicos e aderentes ao cordão, a tentativa de dissecção completa aumenta exponencialmente o risco de lesão das estruturas do cordão (ducto deferente, vasos espermáticos). Nesses casos, a transecção do saco na altura do anel inguinal interno, com abandono da porção distal, é a conduta mais segura. O peritônio proximal é então fechado, e a porção distal abandonada permanece in situ, sem causar dano. O debate sobre seromas pós-operatórios existe, mas o benefício de evitar lesões graves supera esse risco.

A pegadinha da banca está em inverter essa lógica: a alternativa A sugere que a remoção de plugs de gordura do canal obturatório é recomendada para estender a dissecção da zona 2, quando na verdade a zona 2 é lateral e a remoção de gordura normal não é indicada. A alternativa B, por sua vez, inverte a conduta em relação ao ligamento redondo: a transecção é aceitável e frequentemente necessária em mulheres, contrariando o que a alternativa afirma. A alternativa D distorce a conduta em relação ao lipoma de cordão, que deve ser removido ativamente. A alternativa E, por fim, apresenta o fechamento peritoneal com grampos como igualmente seguro, quando a sutura é preferível para evitar lesões nervosas.

Guarde a fronteira entre "dissecção completa" e "transecção segura": é exatamente nela que as alternativas se dividem. A questão testa se o candidato sabe quando a agressividade cirúrgica é contraproducente.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a remoção sistemática dos plugs de gordura normais do canal obturatório é recomendada para estender a dissecção da zona 2. Há dois erros: primeiro, a zona 2 é a região lateral (canal inguinal e cordão espermático), não o canal obturatório, que é uma estrutura medial. Segundo, a remoção de gordura normal do canal obturatório não é uma prática recomendada — ela não é necessária para a cobertura do orifício miopectíneo e pode causar lesão do nervo obturatório. A dissecção deve ser limitada ao necessário para a colocação da tela, e a gordura pré-peritoneal normal deve ser preservada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a transecção do ligamento redondo do útero deve ser evitada na maioria dos reparos em mulheres. Na prática, a transecção do ligamento redondo é uma manobra aceitável e frequentemente necessária para permitir a dissecção adequada do saco herniário indireto e a parietalização do cordão. O risco de complicações ginecológicas é mínimo, e o ramo genital do nervo genitofemoral não é diretamente lesado por essa manobra. A conduta recomendada é a transecção quando necessário, não a sua evitação sistemática.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente a conduta para sacos herniários indiretos grandes e aderentes: a transecção e o abandono da porção distal são mais seguros do que a dissecção exaustiva. Isso reduz o risco de desvascularização testicular e hematoma, pois evita a manipulação excessiva do cordão espermático. O debate sobre seromas pós-operatórios é real, mas a estratégia é amplamente aceita na literatura. Essa é a recomendação das diretrizes atuais, incluindo as da Sociedade Brasileira de Hérnia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a remoção ativa do lipoma de cordão é desencorajada. Na verdade, o lipoma de cordão é uma causa conhecida de sintomas semelhantes aos de hérnia e, se não for removido, pode levar à recorrência sintomática. A conduta recomendada é a remoção ativa do lipoma durante o reparo herniário, pois sua permanência está associada a dor residual e recorrência. A alternativa inverte a recomendação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que o fechamento peritoneal com grampos (tacks) é igualmente seguro em comparação com a sutura. Na prática, a sutura é preferível ao uso de grampos para o fechamento peritoneal na TAPP, pois os grampos podem causar lesão nervosa (especialmente do nervo genitofemoral e do ramo femoral do nervo genitofemoral) e dor crônica. A sutura contínua é a técnica recomendada para evitar essas complicações. A alternativa apresenta os grampos como igualmente seguros, o que não é correto.

Gabarito: letra C