Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FUNDATEC 2026

Avaliação nutricional do paciente cirúrgico e sepse

Gabarito: letra E. A alternativa incorreta é a que afirma ser a imunonutrição com glutamina ou arginina fortemente recomendada em pacientes sépticos — na verdade, as diretrizes atuais recomendam contra o uso rotineiro de glutamina e arginina nesse cenário, pois podem aumentar a mortalidade. As demais alternativas (A, B, C e D) estão corretas e refletem conceitos consolidados de suporte nutricional no paciente crítico cirúrgico.

A avaliação nutricional do paciente cirúrgico é um pilar do cuidado perioperatório, pois a desnutrição está associada a maior morbimortalidade, maior tempo de internação e piores desfechos cirúrgicos. O estado nutricional influencia diretamente a cicatrização, a função imunológica e a capacidade de recuperação após o trauma cirúrgico. Por isso, a identificação precoce de pacientes em risco nutricional e a instituição de terapia nutricional adequada são medidas essenciais.

No paciente crítico, especialmente no séptico, o metabolismo é profundamente alterado: há intenso catabolismo proteico, resistência à insulina, aumento do gasto energético e da proteólise muscular. A resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e a sepse induzem um estado de estresse metabólico que demanda suporte nutricional agressivo, mas também criterioso. A nutrição enteral é preferida à parenteral sempre que possível, pois mantém a integridade da barreira intestinal, reduz a translocação bacteriana e modula a resposta imune.

A imunonutrição — suplementação de nutrientes com propriedades farmacológicas como glutamina, arginina, ômega-3 e nucleotídeos — foi amplamente estudada em pacientes críticos. No entanto, os resultados de grandes ensaios clínicos e metanálises mostraram que, em pacientes sépticos, a suplementação de glutamina e arginina pode ser prejudicial, aumentando a mortalidade. Por isso, as diretrizes da Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) e da Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN) recomendam contra o uso rotineiro desses imunonutrientes na sepse. A recomendação é de não utilizá-los, salvo em situações específicas e com cautela.

A pegadinha desta questão está exatamente nesse ponto: o aluno que conhece os benefícios teóricos da imunonutrição pode marcar a alternativa E como correta, mas a evidência atual é contrária ao uso rotineiro em sépticos. As demais alternativas trazem dados numéricos e conceitos que, embora exijam memorização, estão corretos e são frequentemente cobrados em provas de cirurgia geral e terapia intensiva.

Alternativa A — ✅ Correta

A afirmação está correta. Pacientes com IMC > 30 (obesidade) têm maior probabilidade de estar em estado de desnutrição do que pacientes com IMC normal. Isso ocorre porque a obesidade pode mascarar a desnutrição, que muitas vezes é caracterizada por depleção de massa magra, sarcopenia e deficiências de micronutrientes, mesmo com excesso de peso. Estudos mostram que a prevalência de desnutrição em obesos hospitalizados é significativa, e o risco é cerca de 1,5 vezes maior em comparação com pacientes de peso normal. A avaliação nutricional deve considerar a composição corporal, não apenas o IMC.

Alternativa B — ✅ Correta

A afirmação está correta. Pacientes com queimaduras apresentam hipermetabolismo intenso e grandes perdas proteicas pela ferida, o que aumenta drasticamente as necessidades de proteína. A recomendação é de 1,5 a 2,5 g/kg/dia de proteína para compensar essas perdas e promover a cicatrização. Esse valor é superior ao recomendado para pacientes críticos em geral (1,2 a 2,0 g/kg/dia) e reflete o alto catabolismo característico das queimaduras extensas.

Alternativa C — ✅ Correta

A afirmação está correta. A nutrição enteral em pacientes sépticos é benéfica por manter o revestimento epitelial do intestino, preservando a barreira intestinal e prevenindo a translocação de bactérias e endotoxinas para a circulação sistêmica. Esse é um dos mecanismos pelos quais a nutrição enteral é preferida à parenteral no paciente crítico, pois ajuda a modular a resposta inflamatória e reduzir complicações infecciosas.

Alternativa D — ✅ Correta

A afirmação está correta. Durante a ressuscitação aguda do paciente séptico, a recomendação é de oferta proteica de aproximadamente 1,0 g/kg/dia e calorias não proteicas de aproximadamente 15 kcal/kg/dia. Essa fase inicial é caracterizada por instabilidade hemodinâmica, e a nutrição deve ser introduzida de forma gradual e hipocalórica para evitar complicações como a síndrome de realimentação. Após a fase aguda, as metas nutricionais são aumentadas progressivamente.

Alternativa E — ❌ Incorreta ⟵ GABARITO

A afirmação está incorreta. A imunonutrição com glutamina ou arginina não é fortemente recomendada em pacientes sépticos. Pelo contrário, as diretrizes atuais (ESPEN e ASPEN) recomendam contra o uso rotineiro desses imunonutrientes na sepse, pois estudos mostraram aumento da mortalidade, especialmente com glutamina em pacientes com disfunção orgânica múltipla. A arginina, por ser precursora de óxido nítrico, pode exacerbar a vasodilatação e piorar o choque séptico. Portanto, a recomendação é de não utilizar rotineiramente glutamina ou arginina em pacientes sépticos.

Gabarito: letra E — a única alternativa incorreta, pois a imunonutrição com glutamina ou arginina é contraindicada em pacientes sépticos.