Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FUNDATEC 2026

Terapia antimicrobiana na colangite e colecistite agudas (Tokyo Guidelines 2018)

Gabarito: letra E. A alternativa incorreta é a que afirma que, para colecistite aguda grau III, recomenda-se terapia antimicrobiana por 14 a 21 dias após o controle da fonte. As Tokyo Guidelines 2018 recomendam, para colecistite grau III, apenas 4 a 7 dias de antibióticos após o controle da fonte, desde que o paciente esteja afebril e sem leucocitose — a duração prolongada de 14 a 21 dias é reservada a situações específicas, como abscessos pericolecísticos ou perfuração, e não à colecistite grau III isoladamente.

A colangite e a colecistite agudas são infecções do trato biliar que exigem, além do controle da fonte (drenagem biliar ou colecistectomia), antibioticoterapia adequada. As Tokyo Guidelines 2018 (TG18) sistematizam o manejo antimicrobiano com base na gravidade da doença, definida por critérios clínicos e laboratoriais. A lógica central é que a duração da terapia depende do controle da fonte e da resposta clínica, não de um tempo fixo arbitrário. Para a maioria dos casos, uma vez obtido o controle da fonte (drenagem ou cirurgia), 4 a 7 dias de antibióticos são suficientes, desde que o paciente esteja clinicamente estável, afebril e com leucócitos normalizados.

A distinção crucial está entre a duração padrão (4 a 7 dias) e as situações que exigem prolongamento. As TG18 indicam terapia prolongada (até 14-21 dias) apenas quando há complicações como abscessos pericolecísticos, perfuração da vesícula ou infecção não controlada. A colecistite grau III, apesar de ser a forma mais grave (com disfunção orgânica), não é, por si só, indicação de antibioticoterapia prolongada — o que determina a duração é a resposta clínica e a presença de complicações locais. Essa é a pegadinha da questão: a banca associa "grau III" a "mais grave" e, por extensão, a "mais tempo de antibiótico", o que não corresponde à recomendação.

Na prática, o manejo correto para colecistite grau III é: antibioticoterapia de amplo espectro iniciada precocemente, colecistectomia de urgência (ou drenagem percutânea se o paciente não tolerar cirurgia) e, após o controle da fonte, reavaliação clínica. Se o paciente estiver afebril, com leucócitos normais e sem sinais de infecção residual, a terapia pode ser suspensa em 4 a 7 dias. A duração prolongada só se justifica se houver complicações como abscesso ou perfuração, que exigem tratamento até resolução clínica e laboratorial.

Guarde a fronteira entre "duração padrão" (4-7 dias após controle da fonte) e "duração prolongada" (até 14-21 dias, apenas com complicações como abscesso/perfuração): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta

A recomendação de obter culturas da bile no início do procedimento (CPRE ou colecistectomia) para colangite e colecistite, exceto para colecistite grau I, está alinhada às TG18. A exceção para grau I reflete a menor complexidade e o baixo risco de falha terapêutica, tornando a cultura opcional. Nas demais situações, a cultura orienta a terapia direcionada, especialmente em casos de resistência bacteriana.

Alternativa B — ✅ Correta

Para colecistite aguda grau I e II, as TG18 recomendam antibioticoterapia apenas no perioperatório (antes e no momento da cirurgia), sem necessidade de prolongamento após o procedimento, desde que o controle da fonte seja adequado. Isso evita o uso desnecessário de antibióticos e reduz o risco de resistência.

Alternativa C — ✅ Correta

A duração de 4 a 7 dias de terapia antimicrobiana para colangite aguda após o controle da fonte é a recomendação padrão das TG18. Esse período é suficiente quando a drenagem biliar é efetiva e o paciente apresenta boa resposta clínica, com resolução da febre e normalização dos leucócitos.

Alternativa D — ✅ Correta

Para pacientes com abscessos pericolecísticos ou perfuração da vesícula biliar, as TG18 recomendam continuar a antibioticoterapia até que o paciente esteja afebril, com contagem de leucócitos normal e sem achados abdominais. Essa é uma situação de infecção complicada, que exige tratamento prolongado até a resolução completa do processo infeccioso.

Alternativa E — ❌ Incorreta ⟵ GABARITO

A afirmação de que colecistite aguda grau III requer 14 a 21 dias de antibióticos está incorreta. As TG18 recomendam, para colecistite grau III, a mesma duração padrão de 4 a 7 dias após o controle da fonte, desde que o paciente esteja clinicamente estável. A duração prolongada de 14 a 21 dias é reservada a complicações específicas (abscesso pericolecístico, perfuração), não à gravidade da colecistite em si. A banca explora a associação intuitiva entre "grau III" e "terapia prolongada", que não corresponde à diretriz.

Gabarito: letra E — a única incorreta, pois a colecistite grau III não exige 14 a 21 dias de antibióticos, mas sim 4 a 7 dias após o controle da fonte, salvo complicações.