Questão de Medicina — Gastroenterologia — FUNDATEC 2026

Classificação de Forrest na hemorragia digestiva alta

Gabarito: letra C (Forrest IIb). O achado endoscópico descrito — úlcera duodenal com coágulo aderido, sem sangramento ativo — corresponde à classe IIb da classificação de Forrest, que agrupa as lesões com estigmas de sangramento recente, porém sem sangramento ativo no momento do exame. A classificação de Forrest é o sistema mais utilizado para estratificar o risco de ressangramento em úlceras pépticas sangrantes, orientando a conduta terapêutica e a necessidade de internação.

A classificação de Forrest divide as úlceras em três grandes grupos, com subdivisões, conforme o aspecto endoscópico da lesão. O grupo I representa o sangramento ativo, subdividido em Ia (jato de sangue arterial) e Ib (sangramento em babação, ou seja, escoamento venoso ou arterial de baixa intensidade). O grupo II representa os estigmas de sangramento recente, subdividido em IIa (vaso visível não sangrante), IIb (coágulo aderido) e IIc (mancha de hematina, ou ponto escuro, na base da úlcera). O grupo III representa a úlcera com base limpa, sem estigmas de sangramento recente. As classes Ia, Ib, IIa e IIb são consideradas estigmas de alto risco de ressangramento e indicam necessidade de tratamento endoscópico e internação para observação. As classes IIc e III são de baixo risco e não requerem tratamento endoscópico, sendo tratadas apenas com inibidor de bomba de prótons (IBP) via oral.

No caso apresentado, o paciente tem 70 anos, tabagista, hipertenso, diabético e faz uso regular de AINEs — todos fatores de risco para úlcera péptica e suas complicações. A melena recente, sem hematêmese, é a manifestação clínica da hemorragia digestiva alta. A endoscopia evidenciou úlcera duodenal com coágulo aderido, sem sangramento ativo. O coágulo aderido é exatamente o que define a classe IIb de Forrest. É importante notar que, embora o paciente relate tontura ocasional, ele não apresenta instabilidade hemodinâmica, o que, somado ao achado de Forrest IIb, o coloca em uma categoria de risco intermediário de ressangramento.

A conduta diante de um Forrest IIb é tema de debate. Historicamente, havia dúvida entre tratamento endoscópico ou apenas observação. Uma metanálise recente mostrou que a tentativa de remoção do coágulo, seguida de tratamento endoscópico se houver estigmas de alto risco (presentes em cerca de 70% dos casos), é a conduta mais benéfica, reduzindo a taxa de ressangramento de 25% para 8%. Entretanto, essa manobra deve ser realizada apenas por endoscopistas experientes. Caso a remoção não seja possível, o tratamento endoscópico não é indicado, embora pacientes de alto risco clínico possam se beneficiar da intervenção.

A pegadinha desta questão está em confundir o coágulo aderido (IIb) com o vaso visível não sangrante (IIa) ou com o sangramento ativo (Ia ou Ib). O candidato deve lembrar que a presença de coágulo aderido, sem sangramento ativo, é a característica definidora da classe IIb. A distinção entre IIa e IIb é crucial, pois o vaso visível tem risco de ressangramento ainda maior e indicação mais forte de tratamento endoscópico. A classificação de Forrest é um dos pilares da avaliação endoscópica da hemorragia digestiva alta e sua memorização é essencial para a prática clínica e para provas de residência e concursos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa A (Ia) corresponde ao sangramento ativo em jato, ou seja, sangramento arterial pulsátil. No caso, não há sangramento ativo, apenas coágulo aderido. A classe Ia é o estigma de maior risco de ressangramento e indica tratamento endoscópico imediato.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B (IIa) corresponde ao vaso visível não sangrante. Embora seja um estigma de sangramento recente, como o coágulo aderido, a diferença é que no IIa há um vaso visível na base da úlcera, sem coágulo. No caso, o achado é coágulo aderido, o que define IIb, não IIa.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa C (IIb) é a correta. A úlcera duodenal com coágulo aderido, sem sangramento ativo, é a definição exata da classe IIb de Forrest. O coágulo aderido é um estigma de sangramento recente que confere risco intermediário de ressangramento e pode indicar tentativa de remoção do coágulo e tratamento endoscópico, conforme o contexto clínico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D (III) corresponde à úlcera com base limpa, sem estigmas de sangramento recente. No caso, há coágulo aderido, o que exclui a classe III. A classe III é de baixo risco e não requer tratamento endoscópico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E (IV) não existe na classificação de Forrest. A classificação de Forrest possui apenas as classes I (Ia e Ib), II (IIa, IIb e IIc) e III. A alternativa IV é um distrator, pois não há previsão de classe IV na classificação.

Gabarito: letra C