Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FUNDATEC 2026

Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal (IPMN) de Ducto Secundário: manejo

Gabarito: letra D. Para um cisto de branch-duct IPMN (BD-IPMN) de 2,5 cm, sem nódulos murais, sem envolvimento do ducto principal e em paciente assintomático, a conduta inicial apropriada é o monitoramento com EUS (ultrassonografia endoscópica) em 3-6 meses, alternando com RM conforme necessário. As diretrizes internacionais (como as da International Association of Pancreatology e da AGA) indicam que cistos entre 1-3 cm sem características de alto risco devem ser acompanhados, e o EUS é uma ferramenta valiosa nesse cenário para reavaliação e possível amostragem do líquido cístico.

A neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) é um tumor cístico do pâncreas que se origina no epitélio dos ductos pancreáticos e tem potencial de malignização. Ela é classificada em três tipos principais com base no envolvimento do ducto: ducto principal (MD-IPMN), ducto secundário (BD-IPMN) e mista. O BD-IPMN é o mais comum e, em geral, tem menor risco de malignidade quando comparado ao MD-IPMN. O risco de malignidade em BD-IPMN está associado a características específicas de imagem e clínicas, como a presença de nódulos murais, dilatação do ducto principal (> 5 mm), tamanho do cisto > 3 cm, espessamento de parede, crescimento rápido e sintomas como icterícia ou pancreatite.

As diretrizes de manejo para IPMN evoluíram ao longo dos anos. As diretrizes de Fukuoka (2012 e 2018) são amplamente utilizadas e classificam os achados em "características de alto risco" e "características preocupantes". As características de alto risco incluem nódulo mural realçado ≥ 5 mm, dilatação do ducto principal ≥ 10 mm, e citologia positiva para malignidade. As características preocupantes incluem cisto ≥ 3 cm, nódulo mural não realçado, espessamento de parede, dilatação do ducto principal entre 5-9 mm, aumento do CA 19-9 e crescimento rápido do cisto. No caso apresentado, o cisto tem 2,5 cm (menor que 3 cm), não há nódulos murais, o ducto principal não está envolvido, o paciente é assintomático e o CA 19-9 é normal. Portanto, não há características de alto risco nem preocupantes, e o manejo é conservador com vigilância.

A vigilância de um BD-IPMN sem características preocupantes geralmente envolve exames de imagem seriados. A ressonância magnética (RM) é o exame de escolha para o acompanhamento, pois permite uma avaliação detalhada da morfologia do cisto e do ducto. A ultrassonografia endoscópica (EUS) é uma ferramenta complementar que oferece alta resolução para avaliar nódulos murais e permite a aspiração do líquido cístico para análise de citologia e marcadores tumorais (como CEA e amilase). A escolha entre RM e EUS depende da disponibilidade, da experiência local e das características do cisto. Em cistos pequenos e sem características preocupantes, a RM pode ser suficiente. No entanto, a EUS pode ser particularmente útil quando há dúvida sobre a presença de nódulos murais ou quando se considera a possibilidade de intervenção.

A alternativa D propõe "Realizar EUS em 3-6 meses, alternando exames de RM e EUS, conforme necessário, para monitoramento". Essa abordagem é consistente com as diretrizes que recomendam um acompanhamento mais próximo em cistos que estão no limite do tamanho (2,5 cm, próximo de 3 cm) ou quando há incerteza diagnóstica. A EUS inicial em 3-6 meses permite uma avaliação detalhada do cisto, incluindo a busca por nódulos murais que podem não ser visíveis na RM, e a possibilidade de amostragem do líquido cístico. Alternar com RM é uma estratégia razoável para monitorar a estabilidade do cisto ao longo do tempo. Essa conduta é mais conservadora do que a cirurgia imediata (alternativa A) e mais ativa do que apenas repetir a RM em 6 meses e depois a cada 2 anos (alternativa C), que pode ser adequada para cistos menores e de menor risco, mas não é a conduta inicial mais apropriada para um cisto de 2,5 cm.

A alternativa A sugere pancreatectomia devido ao tamanho do cisto (> 2 cm) como fator de alto risco. Isso está incorreto, pois o tamanho > 2 cm não é, por si só, um fator de alto risco. As diretrizes consideram cistos > 3 cm como uma característica preocupante, e mesmo assim, a cirurgia não é mandatória em todos os casos, sendo avaliada a presença de outras características. A alternativa B sugere realizar citologia do líquido cístico devido ao risco elevado de malignidade. Isso também está incorreto, pois o risco de malignidade neste caso não é elevado, e a citologia do líquido cístico não é indicada rotineiramente em cistos sem características preocupantes. A alternativa E afirma que características preocupantes do IPMN incluem tamanho do cisto BD-IPMN maior que 2 cm. Isso está incorreto, pois o limiar para característica preocupante é > 3 cm, não > 2 cm.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pancreatectomia não é indicada como conduta inicial para um BD-IPMN de 2,5 cm sem outras características de risco. O tamanho > 2 cm não é, por si só, um fator de alto risco. As diretrizes consideram cistos > 3 cm como uma característica preocupante, e mesmo nesses casos, a cirurgia é avaliada individualmente, considerando a presença de nódulos murais, dilatação do ducto principal, sintomas e citologia. A ressecção cirúrgica para BD-IPMN é reservada para casos com características de alto risco ou preocupantes, ou quando há crescimento significativo durante o seguimento. A conduta inicial para este paciente é vigilância, não cirurgia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A citologia do líquido cístico não é indicada rotineiramente para um BD-IPMN de 2,5 cm sem características preocupantes. O risco de malignidade neste caso é baixo, e a realização de EUS com aspiração por agulha fina (FNA) não é recomendada como conduta inicial em cistos pequenos e sem características de risco. A FNA pode ser considerada quando há características preocupantes, como nódulos murais, ou quando a confirmação histológica alteraria o manejo. Neste paciente, a conduta apropriada é o monitoramento por imagem, não a citologia imediata.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Embora o acompanhamento com RM seja uma opção válida para BD-IPMN, a frequência proposta (RM em 6 meses, depois a cada 2 anos) não é a conduta inicial mais apropriada para um cisto de 2,5 cm. As diretrizes recomendam um acompanhamento mais próximo para cistos que estão no limite do tamanho (próximos a 3 cm) ou quando há incerteza diagnóstica. A realização de EUS em 3-6 meses permite uma avaliação mais detalhada do cisto, incluindo a busca por nódulos murais que podem não ser visíveis na RM, e a possibilidade de amostragem do líquido cístico. Alternar RM e EUS é uma estratégia mais robusta para monitorar a estabilidade do cisto. A alternativa C pode ser adequada para cistos menores (< 1 cm) e de menor risco, mas não é a conduta inicial mais apropriada para este caso.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A realização de EUS em 3-6 meses, alternando com RM conforme necessário, é a conduta inicial mais apropriada para um BD-IPMN de 2,5 cm sem características de alto risco. Essa abordagem permite uma avaliação detalhada do cisto, incluindo a busca por nódulos murais que podem não ser visíveis na RM, e a possibilidade de amostragem do líquido cístico para análise de citologia e marcadores tumorais. A EUS é particularmente útil quando há dúvida sobre a presença de nódulos murais ou quando se considera a possibilidade de intervenção. Alternar com RM é uma estratégia razoável para monitorar a estabilidade do cisto ao longo do tempo. Essa conduta é mais conservadora do que a cirurgia imediata e mais ativa do que apenas repetir a RM em 6 meses e depois a cada 2 anos, que pode ser adequada para cistos menores e de menor risco.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A afirmação de que características preocupantes do IPMN incluem tamanho do cisto BD-IPMN maior que 2 cm está incorreta. O limiar para característica preocupante é > 3 cm, não > 2 cm. As características preocupantes incluem cisto ≥ 3 cm, nódulo mural não realçado, espessamento de parede, dilatação do ducto principal entre 5-9 mm, aumento do CA 19-9 e crescimento rápido do cisto. O tamanho de 2,5 cm não é, por si só, uma característica preocupante, e o manejo deve ser baseado na presença de outras características de risco.

Gabarito: letra D