Citorredução secundária no câncer de ovário recorrente
Gabarito: letra C. A citorredução secundária é indicada em pacientes selecionadas com recidiva de câncer epitelial de ovário que apresentem bom performance status, ausência de ascite e doença limitada, passível de ressecção completa (R0). A alternativa C sintetiza exatamente esses critérios, que são os mais aceitos na prática oncológica atual.
A citorredução secundária (ou cirurgia de intervalo na recidiva) é um procedimento cirúrgico realizado em pacientes com câncer de ovário recorrente, com o objetivo de ressecar toda a doença visível, melhorando a sobrevida. Diferentemente da cirurgia primária, que é o pilar do tratamento inicial, a citorredução secundária é uma estratégia de resgate, indicada apenas para um subgrupo selecionado de pacientes. O racional por trás dessa seleção é que o benefício da cirurgia só se concretiza quando é possível atingir a ressecção completa (doença residual zero, ou R0). Se a cirurgia deixar doença residual, o procedimento não agrega sobrevida e ainda expõe a paciente a morbidade cirúrgica desnecessária.
Os critérios clássicos de seleção para citorredução secundária incluem: (1) bom performance status (capacidade funcional preservada, geralmente ECOG 0-1); (2) ausência de ascite volumosa, pois ascite é marcador de doença peritoneal disseminada e está associada a menor chance de ressecção completa; (3) doença recorrente limitada, com focos isolados ou poucos focos, passíveis de ressecção completa; e (4) intervalo livre de platina (período entre o fim da quimioterapia inicial e a recidiva) maior que 6-12 meses, pois recidivas precoces (< 6 meses) indicam doença resistente à platina, com comportamento biológico agressivo e baixa probabilidade de benefício cirúrgico.
Na prática, a avaliação pré-operatória combina exames de imagem (tomografia computadorizada, ressonância magnética, PET-CT) com a avaliação clínica. A laparoscopia diagnóstica tem papel crescente na avaliação da ressecabilidade, permitindo visualizar diretamente a cavidade peritoneal e identificar carcinomatose extensa que contraindique a laparotomia. A via de acesso pode ser laparoscópica ou robótica em casos selecionados, desde que se mantenha o princípio da ressecção completa; a via aberta não é obrigatória, e a minimamente invasiva não é contraindicada de forma absoluta.
A distinção crucial que separa as alternativas é o perfil de paciente que se beneficia da cirurgia: doença limitada, sensível à platina, sem ascite e com bom status funcional. A banca explora exatamente as inversões desses critérios: ascite como fator favorável, recidiva precoce como indicação, laparoscopia como contraindicada e via minimamente invasiva como proibida. Guarde o perfil ideal: bom performance, sem ascite, doença limitada e ressecável — é nele que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que a ascite volumosa não é critério de exclusão, desde que haja bom performance status. Isso inverte a lógica: a ascite volumosa é justamente um marcador de doença peritoneal disseminada e está associada a menor chance de ressecção completa, sendo considerada um critério de exclusão relativo ou absoluto para citorredução secundária. O bom performance status é necessário, mas não suficiente para superar o impacto negativo da ascite volumosa.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que a cirurgia é indicada principalmente para recidiva precoce (< 6 meses). É o oposto: recidiva precoce indica doença resistente à platina, com comportamento biológico agressivo e baixa probabilidade de benefício cirúrgico. A citorredução secundária é mais benéfica em pacientes com recidiva tardia (intervalo livre de platina > 6-12 meses), que tendem a ter doença mais indolente e maior chance de ressecção completa.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa C descreve corretamente o perfil ideal para citorredução secundária: bom performance status, ausência de ascite e doença limitada passível de ressecção completa. Esses são os critérios clássicos de seleção, pois maximizam a chance de atingir R0, que é o objetivo do procedimento e o fator prognóstico mais importante.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que a laparoscopia diagnóstica é desencorajada e que se deve confiar exclusivamente nos exames de imagem. É o contrário: a laparoscopia diagnóstica é uma ferramenta valiosa para avaliar a ressecabilidade, permitindo visualizar diretamente a cavidade peritoneal e identificar carcinomatose extensa que os exames de imagem podem subestimar. Ela é recomendada em casos selecionados para evitar laparotomias desnecessárias.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que a via de acesso deve ser obrigatoriamente aberta (laparotomia) e que a via minimamente invasiva é contraindicada. Não há obrigatoriedade: a via laparoscópica ou robótica pode ser utilizada em casos selecionados, desde que se mantenha o princípio da ressecção completa. A contraindicação absoluta da via minimamente invasiva não é sustentada pela prática oncológica atual.
Gabarito: letra C