Considerando a recorrência tumoral em canal anal após o esquema NIGRO, os princípios da Ressecção Abdominoperineal (APR) e o manejo de recorrências inguinais, assinale a alternativa correta.
AA APR para câncer anal difere daquela para câncer retal por exigir margens perianais laterais mais estreitas (conservadoras), visando preservar a pele do períneo.
BDevido à necessária exposição do períneo à radiação, os pacientes estão propensos a uma má cicatrização da ferida, podendo se beneficiar do uso de retalhos de tecido reconstrutivo (como o retalho vertical do reto abdominal).
CEm pacientes que já receberam radiação na região inguinal, a dissecção dos linfonodos inguinais é contraindicada em caso de recorrência, devido ao alto risco de complicações.
DA dissecção inguinal por recorrência deve ser obrigatoriamente realizada em conjunto com a APR, mesmo que a doença esteja isolada na região inguinal e o sítio primário esteja controlado.
EAo contrário da cirurgia para câncer retal distal, a APR para câncer de canal anal ou recorrências não deve incluir a incorporação da Excisão Total do Mesorreto (TME).
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GabaritoB — Devido à necessária exposição do períneo à radiação, os pacientes estão propensos a uma má cicatrização da ferida, podendo se beneficiar do uso de retalhos de tecido reconstrutivo (como o retalho vertical do reto abdominal).
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Ressecção Abdominoperineal (APR) no câncer de canal anal: princípios e reconstrução
Gabarito: letra B. A APR para câncer de canal anal, especialmente após radioterapia (esquema Nigro), apresenta alto risco de má cicatrização perineal devido à radiação prévia, sendo a reconstrução com retalhos (como o retalho vertical do reto abdominal — VRAM) uma estratégia benéfica e frequentemente indicada. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre margens, dissecção inguinal e TME.
A Ressecção Abdominoperineal (APR) é o procedimento cirúrgico clássico para tumores do canal anal e do reto distal, consistindo na remoção em bloco do reto, canal anal, esfíncteres e tecido perineal circundante, com confecção de colostomia permanente. No contexto do câncer de canal anal, a APR é reservada principalmente para recorrência ou doença persistente após o tratamento quimiorradioterápico (esquema Nigro), que é o tratamento primário padrão. A radioterapia prévia é um fator crítico: ela compromete a vascularização e a capacidade de cicatrização dos tecidos, tornando o fechamento primário da ferida perineal arriscado, com altas taxas de deiscência, infecção e formação de cavidade crônica.
É exatamente por isso que a reconstrução com retalhos vascularizados se torna uma ferramenta valiosa. O retalho vertical do reto abdominal (VRAM) é um dos mais utilizados, pois traz tecido bem vascularizado de fora do campo irradiado, preenchendo o espaço morto pélvico e melhorando a cicatrização. Outros retalhos incluem o retalho do músculo gracilis e o retalho miocutâneo do glúteo. A escolha depende da extensão do defeito e da experiência do cirurgião.
A alternativa B captura exatamente esse princípio: a exposição do períneo à radiação predispõe à má cicatrização, e o uso de retalhos reconstrutivos, como o VRAM, pode beneficiar esses pacientes. É uma afirmação correta e alinhada com a prática cirúrgica oncológica.
As demais alternativas contêm erros:
A afirma que a APR para câncer anal exige margens perianais laterais mais estreitas (conservadoras) para preservar a pele do períneo. Isso é incorreto: a APR para câncer de canal anal deve ter margens amplas, incluindo a pele perianal e o tecido subcutâneo, para garantir a ressecção completa do tumor. A preservação da pele não é o objetivo; a oncologia radical é priorizada.
C diz que a dissecção dos linfonodos inguinais é contraindicada em caso de recorrência após radiação, devido ao alto risco de complicações. Isso é falso: a dissecção inguinal pode ser indicada em casos de recorrência linfonodal, mesmo após radioterapia, embora o risco de complicações (como linfedema e deiscência) seja maior. A contraindicação absoluta não é regra.
D afirma que a dissecção inguinal deve ser obrigatoriamente realizada em conjunto com a APR, mesmo que a doença esteja isolada na região inguinal e o sítio primário esteja controlado. Isso é incorreto: a dissecção inguinal é indicada apenas quando há doença linfonodal inguinal clinicamente ou radiologicamente evidente, e não é obrigatória em todos os casos. Se a doença está isolada na virilha e o primário está controlado, a dissecção pode ser feita de forma isolada, sem necessariamente associar à APR.
E afirma que a APR para câncer de canal anal não deve incluir a Excisão Total do Mesorreto (TME). Isso é incorreto: a TME é um componente essencial da APR para câncer de reto distal e também é aplicada no câncer de canal anal, pois o mesorreto é removido em bloco com o reto. A TME é padrão na cirurgia oncológica colorretal para reduzir a recorrência local.
Portanto, a alternativa B é a única correta, pois reflete o princípio da reconstrução perineal em pacientes irradiados.
Aspecto
APR no Câncer de Canal Anal (pós-Nigro)
Erro nas demais alternativas
Margens perianais
Devem ser amplas (radicais), incluindo pele e subcutâneo
A: "estreitas/conservadoras" — falso
Cicatrização perineal
Alto risco de má cicatrização (radiação prévia); retalho VRAM é benéfico
B: correta (gabarito)
Dissecção inguinal
Pode ser indicada na recorrência, mesmo pós-radiação (risco maior, mas não contraindicação absoluta)
C: "contraindicada" — falso
Associação com APR
Não é obrigatória; se doença isolada na virilha e primário controlado, pode ser feita isoladamente
D: "obrigatoriamente em conjunto" — falso
Excisão Total do Mesorreto (TME)
É componente essencial da APR (também no canal anal)
E: "não deve incluir TME" — falso
APR no câncer de canal anal: Contexto (Recorrência pós-Nigro, Ressecção radical em bloco); Radioterapia prévia (Compromete vascularização, Risco de má cicatrização); Reconstrução com retalhos (VRAM (retalho vertical do reto abdominal), Gracilis e glúteo, Preenche espaço morto); TME (Componente essencial, Reduz recorrência local)
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que a APR para câncer anal exige margens perianais laterais mais estreitas (conservadoras) para preservar a pele do períneo. Isso é um erro conceitual: a APR é uma cirurgia radical que visa a ressecção completa do tumor, e as margens devem ser amplas, incluindo a pele perianal e o tecido subcutâneo. A preservação da pele não é prioridade; a oncologia radical é o objetivo. A banca tenta confundir com a ideia de cirurgia conservadora, mas a APR é, por definição, uma ressecção ampla.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa B está correta. A radioterapia prévia (como no esquema Nigro) compromete a vascularização e a cicatrização dos tecidos perineais, aumentando o risco de deiscência e infecção. O uso de retalhos reconstrutivos, como o retalho vertical do reto abdominal (VRAM), traz tecido bem vascularizado de fora do campo irradiado, preenchendo o espaço morto e melhorando a cicatrização. Essa é uma prática bem estabelecida na cirurgia oncológica.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que a dissecção dos linfonodos inguinais é contraindicada em caso de recorrência após radiação, devido ao alto risco de complicações. Isso é falso: a dissecção inguinal pode ser indicada em casos de recorrência linfonodal, mesmo após radioterapia, embora o risco de complicações (como linfedema e deiscência) seja maior. A contraindicação absoluta não é regra; a decisão é individualizada, considerando o estadiamento e o estado geral do paciente.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que a dissecção inguinal deve ser obrigatoriamente realizada em conjunto com a APR, mesmo que a doença esteja isolada na região inguinal e o sítio primário esteja controlado. Isso é incorreto: a dissecção inguinal é indicada apenas quando há doença linfonodal inguinal clinicamente ou radiologicamente evidente, e não é obrigatória em todos os casos. Se a doença está isolada na virilha e o primário está controlado, a dissecção pode ser feita de forma isolada, sem necessariamente associar à APR.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que a APR para câncer de canal anal não deve incluir a Excisão Total do Mesorreto (TME). Isso é incorreto: a TME é um componente essencial da APR para câncer de reto distal e também é aplicada no câncer de canal anal, pois o mesorreto é removido em bloco com o reto. A TME é padrão na cirurgia oncológica colorretal para reduzir a recorrência local.